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Special Residanat Rabat 2012
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drsolution
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 16:19    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

svp le cours du cancer brochique merci

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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 16:19    Sujet du message: Publicité

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anajah
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 16:40    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

drsolution a écrit:
Crying or Very sad Crying or Very sad Crying or Very sad Crying or Very sad Crying or Very sad Crying or Very sad Crying or Very sad Crying or Very sad Crying or Very sad Crying or Very sad Crying or Very sad Crying or Very sad Crying or Very sad Crying or Very sad MOI AUSSI pleurnicherrr pleurnicherrr


LES CANCERS BRONCHIQUES PRIMITIFS
I- EPIDEMIOLOGIE :
C'est le cancer le plus fréquent, il survient généralement après 35 ans.
A. Facteurs de risque:
Le tabagisme, par excellence, car la fumée, qui contient de nombreuses substances toxiques, entraîne des
troubles de l'épuration mucociliaire, une altération des Macrophages alvéolaires et une dépression immunitaire
locale. Le tabac joue aussi le rôle cofacteur cancérogène avec les aéro-contaminations par action sur certaines
enzymes assurant la dégradation des hydrocarbures polycycliques comme les aéro-contaminants industriels tel le
Fer, l'Arsenic, le Chrome et l'Amiante et les particules radioactives tel le rodan. Le tabagisme va augmenter le
risque qui sera 10 fois plus élevé chez le fumeur que chez le non-fumeur. Ce risque augmente aussi avec la
durée du tabagisme. La notion de paquet est en discussion. Ex, le risque est 20 fois plus élevé après 30 ans de
tabagisme (2 paquets/jr) qu'après 6 ans à raison de 5 paquets/jr.
Facteurs individuels, discutés.
II- ANATOMIE – PATHOLOGIQUE :
A. Les formes histologiques:
1. Le Carcinome épidermoïde: C'est le plus fréquent, atteint le fumeur, touche les grosses bronches et se
nécrose car il est mal vascularisé.
2. L'Adénocarcinome ou cancer glandulaire: Difficile à distinguer d'une métastase pulmonaire ou bronchique.
3. Le Cancer indifférentié à grandes cellules.
Ces 3 types constituent le groupe de cancers bronchiques non à petites cellules.
4. Le Cancer à petites cellules: Le plus grave, chimio et radio-sensible
B. Les formes topographiques:
1- Le Cancer périphérique: Se traduit à la radio par une opacité parenchymateuse loin du hile. Il est de
découverte fortuite et inaccessible à la bronchoscopie.
2- Le cancer de l'apex:
a. Le syndrome de Pancoast – Tobias: Se traduit par des douleurs thoraciques avec déficits sensitifs par
atteinte du plexus brachial (C8 et D1)
b. Le syndrome de Claude Bernard Horner: Se traduit par un myosis, un ptôsis et une énophtalmie. La radio
objective une opacité dense de l'apex avec souvent une lyse costale en regard.
3- Le Cancer de la trachée: Identique au cancer des grosses bronches car souvent épidermoïde.
III- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Il se pose devant une symptomatologie clinique et radiologique variée:
Les signes respiratoires sont initiaux avec
• Toux avec expectoration muqueuse ou muco-purulente.
• Hémoptysie, sous forme de crachats striés de sang.
• Syndrome de suppuration broncho-pulmonaire qui est l'apanage des cancers périphériques réalisant un tableau
de pneumopathie récidivante avec fièvre, douleur thoracique et bronchorrhée purulente non-fétide parfois de
teinte rouge brique.
• Dyspnée ou Wheezing (sifflement parasternale localisé perçu par le malade.) Il traduit une sténose incomplète
d'une bronche.
Les signes révélateurs témoignent de l'envahissement loco-régionale, leur présence signe souvent la malignité.
• Douleur thoracique, si elle est localisée, elle signe l'envahissement pleural ou pariétal. Elle peut être névralgique
ou radiculaire avec lyse costale.
• Dysphonie par paralysie réccurentielle gauche signe l'envahissement médiastinale.
• Compression de la VCS avec troubles sensoriels, céphalées, CVC et oedème en pèlerine (gonflement de la
base du cou et de la face.)
• Pleurésies pouvant masquer l'image parenchymateuse, le cancer est alors suspecté si elle est hémorragique
accompagnée d'hémoptysies.
• Dysphagie.
Il existe des formes à début extra-thoracique marquées par
• AEG avec asthénie, amaigrissement et anémie inflammatoire dans un contexte fébrile.
• Syndrome paranéoplasique avec
o Hippocratisme digital.
o Ostéo-arthropathie hypertrophique de Pierre – Marie qui donne aux doigts un aspect en baguette à tambour.
o Signes articulaires avec douleurs aiguës cédant mal au traitement, chaleur, tuméfaction et oedème.
o La radio montre une périostose se traduisant par un manchon linéaire opaque doublant la corticale osseuse et
siégeant au niveau des os longs respectant les articulations.
o Gynécomastie.
o Syndrome endocrinien.
o Syndrome paranéoplasique neurologique type sensitif.
o Syndrome de Schwartz Barter dû à l'hypersécrétion inappropriée d'une hormone semblable à l'ADH entraînant
une hyponatrémie et une hypercalcémie par ostéolyse.
o Hyperthyroïdie.
• Métastases au niveau du foie, cerveau, os avec ictère, céphalées ou douleurs osseuses.
IV- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :
A. La radiologie: Peut montrer
o Opacité hilaire, dense, homogène, à limite interne confondue avec le médiastin et à limite externe nette ou
floue avec prolongements, c'est l'image en pattes de crabe.
o Opacité systématisée type atélectasie par troubles ventilatoires secondaires à une sténose bronchique.
Et plus rarement
o Opacité parenchymateuse à distance du hile, arrondie, dense, homogène et à limites nettes nécessitant des
investigations hautement spécialisées.
o Images cavitaires néoplasiques simulant un abcès mais avec une paroi épaisse, des contours irréguliers et
anfractueuses traduisant la nécrose.
o Opacité nodulaire unique ou bilatérale.
o Images ganglionnaires hilaires.
o Images d'épanchement ou d'épaississement pleuraux.
B. La TDM: Précise le caractère de l'image suspecte (atélectasie, masse, etc.) et permet de faire le bilan
d'extension.
C. La bronchographie lipiodolée: Elle est délaissée. Se traduit par une image d'arrêt.
D. La bronchoscopie: D'un apport diagnostic majeur, elle permet d'observer l'aspect macroscopique de la
tumeur et de pratiquer des prélèvements à type d'aspiration et de brossage bronchiques pour étude cytologique
et à type de biopsie pour étude histologique.
Les aspects macroscopiques
o Bourgeon blanchâtre hémorragique.
o Végétations.
o Lésions sténosantes par infiltration tumorale ou par compression extrinsèque de la paroi bronchique.
Les aspects macroscopiques indirects
o Déformation de l'orifice bronchique.
o Epaississement de l'éperon de division des bronches.
o Anomalies de la muqueuse bronchique qui est friable et saignant au moindre contact.
E. Le bilan d'extension avec EFR, ECG et scintigraphie cérébrale et thyroïdienne à la recherche de métastases.
Si le bilan est négatif, on propose le malade au chirurgien pour une thoracotomie.
Ce bilan d'extension ramènera à la classification T.N.M (stade I, II, IIIa, IIIb et IV.)
V- PRONOSTIC :
Il dépend des possibilités thérapeutiques et donc du type histologique et de son extension loco-régionale.
VI- TRAITEMENT :
La chirurgie: C'est l'idéale, soit thoracotomie soit lobectomie. Elle dépend du VEMS (sup à 1L en
postopératoire.)
Ainsi que de l'age et de l'état général. Elle est indiquée lorsque la tumeur est loin d'au moins 2 cm de la trachée
surtout en cas de cancer épidermoïde.
La radiothérapie: Elle est indiquée dans les formes localisées non-opérables, comme complément de
l'exérèse, pour réduire un syndrome cave supérieure, comme un antalgique ou à titre préventif (cerveau en cas
de cancer anaplasique à petites cellules) ou à titre prophylactique.
La chimiothérapie: Elle peut préparer ou compléter l'acte chirurgical. Elle impose une surveillance clinique et
biologique rigoureuse vue l'effet secondaire majeur des drogues utilisées et surtout un encadrement
psychologique important.
L'immunothérapie: En cours d'étude.
On utilise soit le protocole de radiothérapie associée à la chimiothérapie, soit le protocole de chirurgie associée à
la radio et/ou à la chimiothérapie.


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anajah
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 16:41    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

je l ai pas encore lu mais c ce que j ai

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drsolution
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 16:42    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

anajah a écrit:
je l ai pas encore lu mais c ce que j ai


MERCI BCP Smile Smile Smile


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dr Oza
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 16:57    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

SVP, j'ai besoin des cours : traumatisme vertebro medullaire cervicaux et dorso lombaire, compression medullaire lente, et tumeur de la fosse cerebrale post


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lamiabxl
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 17:18    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

dr Oza a écrit:
SVP, j'ai besoin des cours : traumatisme vertebro medullaire cervicaux et dorso lombaire, compression medullaire lente, et tumeur de la fosse cerebrale post

je vaux bien te faire du copier coller mais ils sont tro longs had les cours


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dr Oza
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 17:27    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

lamiabxl a écrit:
dr Oza a écrit:
SVP, j'ai besoin des cours : traumatisme vertebro medullaire cervicaux et dorso lombaire, compression medullaire lente, et tumeur de la fosse cerebrale post

je vaux bien te faire du copier coller mais ils sont tro longs had les cours


merci bcp pr tn interet Smile
tu parles des cours du forum? je cherche plutot des resumé Sad


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karyelm
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 17:32    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

LES TUMEURS DE LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE
On distingue les
-TUMEURS DU CERVELET ET DU 4EME VENTRICULE
-TUMEURS DU TRONC CEREBRAL
-TUMEURS DE L’ANGLE PONTO CEREBELLEUSE
1-ANATOMIE PATHOLOGIE
a-tumeurs du cervelet et du 4éme ventriculaire
enfant adulte Sujet âgé
Médulloblastome (vermis)
- Enfant de 5 à 10 ans
- tm maligne fréquente
-évolution clinique rapide:
AEG+++amaigrissement
-métastases possibles.
- très radiosensible.
Astrocytome (lobes)
- Enfant 10-15 ans
- bénigne
-évolution lentement progressive
-c une tm kystique:
-Bon pronostic
papillome plexus V4
-Tm bénigne
-d’emblée HTIC+syndrome
vermien statique
-Hémangioblastome du
cervelet: Siège lobaire
-Papillome V4
-Astrocytome Kystique:
hémisphérique
-Ependymome
essentiellement des métastases
parfois révélatrices du néo initial:
􀀀 Poumons ++++
􀀀 Sein+++
􀀀 Rein ++
b-tumeurs du tronc cérébral
Gliomes du tronc Autres tm
- Gliomes bénins (grade 1 et 2)
- Gliomes malins (grade 3 et 4):
Macroscopiquement on distingue:
Gliomes infiltrant :
- hypertrophie globale du tronc
- point départ est svt la protubérance.
Gliomes circonscrit :
-circonscrite, sous épendymaire
rares:
-Tumeurs neuronales: ganglioneurone, gangliocytome
-Métastases
- Tuberculines
- Hémangioblastomes
- Kystes épidermoïdes
c-tumeurs de l’angle ponto cérébelleuse
-neurinome de l’acoustique+++
-Les méningiomes de la face postérieure du rocher
-Le cholestéatome de l’angle ou kyste épidermoïde
2-PHYSIOPATHOLOGIE
Le Développement de la tumeur provoque progressivement:
- Un trouble des fonctions cérébelleuses.(si tumeur cérébelleuse)
- Un blocage des voies d’écoulement du LCR d’où HTIC.
- La compression des formations nerveuses du tronc cérébral.
- expose au risque d’engagement
Pour le cervelet
Le cervelet est formé de 2 parties : a) Le vermis: Partie médiane du cervelet. Il règle la statique et l’équilibre.
b) Les 2 lobes cérébelleux: Ils contrôlent le tonus et la coordination des mouvements.
2. Conséquences du développement d’une tumeur du cervelet :
a) Tumeur à point vermien: Syndrome statique.
b) Tumeur à point de départ lobaire: Syndrome cinétique du côté de la lésion
3-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE –EVOLUTION
a-tumeurs du cervelet et du 4éme ventriculaire (Type description : Tm cervelet chez enfant)
Phase Début Phase Etat Phase évoluée : risque
engagement
diagnostic
1) Les vomissements:
-symptôme banal chez enfant.
*matinaux
*accomp. céphalées ,qu’ils
soulagent
*non suivi de nausées
* faciles, en fusées, sans efforts
2)céphalées:
- céphalée enfant= pathologique
- matinée+fin de la nuit
3)Troubles activité physique:
-enfant marche mal: bute, tombe
-enfant maladroit : il tremble
-enfant se « tient mal »
4)Diminution de l’acuité
visuelle
5)Trouble de la série psychique:
Angoisse, anxiété anormale de
l’enfant, baisse rendement
scolaire
6)L’examen neurologique:
*Hypotonie
*Trouble statique +l’équilibre
*Trouble de la coordination
*Nystagmus
Syndrome cérébelleux net.
Tbles équilibre : l’ataxie
cérébelleuse.
-Ataxie statique
-Ataxie locomotrice
Tbles coordination mvts:
l’ataxie cinétique.
1-dysmétrie:
2-asynergie
3-dyschronométrie:
4-adiadocinésie:
-HTIC majeure domine le
tableau
-syndrome cérébelleux
évident
-existe manifestations
cliniques :
1) Syndrome des fibres
longues:
*atteinte faisceau pyramidal
*fibres sensitives,
*homolatéral à la tumeur
2) Atteinte des nerfs
crâniens:
*VI, VII périphérique,
VIII,V
*nerfs mixtes qq fois
-clinique
-Fond d’oeil et examen
ophtalmologique:oedème
papillaire+Souvent VI
bilatéral d’HTIC
-Rx crâne sans
préparation : Signes
d’HTIC
-E.E.G
-examens neurologiques:
Dc de certitude tm
- SCANNER +++
- IRMN +++
- Troubles du tonus:
HYPOTONIE.
- Tremblements.
Tremblements cinétiques
b-tumeurs du tronc cérébral
Phase début : sympto ~ Phase état : association de Dc positif
- Paralysie d’un nerf
crânien:oculomoteur
souvent
- Troubles
statique+marche.
Paralysie des nerfs crâniens uni ou bilatéral :
-surtout des:*Paralysies oculo-motrices ;*Paralysies faciales
périphérique ;
*Paralysies vélo-pharyngées
-Plus rarement :*Paralysie du V sensitif,*Paralysie du VIII
-Exceptionnellement :*Paralysie du XII
Atteinte des voies longues :
*Sd cérébelleux cinétique.
*Sd pyramidal :
- Se limite souvent à une hyper
réflectivité tendineuse avec signe
de Babinski
- Parfois déficit moteur spastique
pouvant réaliser tous les types :
Monoplégie, Paraplégie, Tétraplégie
Sd sensitif: rare
H.T.I.C : tardive
Manifestations diverses :- Tble vigilance + comportement:;
* Obnubilation ;*Mutisme-Mutisme Akinétique
*clinique
*E.E.G : N ou altéré
*PET(potentiel
évoqué du tronc
cérébrale) –
PES(sensitif) –
PEM(moteurs)
*Scanographie+IRMN
*biopsie en condition
stéréotaxique
c-tumeurs de l’angle ponto cérébelleuse :neurinome de l’acoustique
Début : stade otologique Période état : stade oto-neuro Phase évoluée
*Surdité
unilatérale+progressive
→signe essentiel
*parfois autres signes
cochléaire:
-Acouphènes unilatéraux
-sensation d’oreille bouchée
-douleurs auriculaires.
*parfois signes vestibulaires:
-Episodes vertigineux
-Nystagmus→ tbles visuels
- Trouble de la marche
Souffrance du VIII :
-surdité unilatérale est totale.
-Apparition Vertiges
-marche est instable, ébrieuse…
-Nystagmus horizontal
Souffrance du V :
-atteinte V sensitif→hypoesthésie
faciale, unilatérale.
-atteinte V moteur plus rare
Souffrance du VII :
-minime pendant longtemps.
NB :
L’atteinte conjointe du VIII, du V et
du VII est symptomatique d’une
lésion de l’Angle
1) Atteinte complète VIII
2) Atteinte autres nerfs crâniens
*nerfs mixtes du IX, X, XII+++
*Trouble de la déglutition +++
3) Atteinte du Tronc cérébral:
*Hémiplégie homolatérale par souffrance
pyramidale
*Paralysie bilatérale du regard
4) Grand Sd terminal d’H.T.I.C
DC du neurinome de l’acoustique
*Suspecté cliniquement devant une surdité unilatérale ou un Sd APC,
*le diagnostic sera affirmé par des examens para cliniques
L’examen instrumental cochléo-vestibulaire
→ Le tympan est normal +++
→ Epreuves Cochléaires
Surdité unilatérale de perception rétro cochléaire sans recrutement avec relapse.
→ Epreuves vestibulaires
Hypo ou une inexcitabilité vestibulaire unilatérale du coté malade.
L’étude radiologique des C.A.E
Radiologie standard montrent une asymétrie simple du conduit auditif interne au début puis un élargissement du
C.A.I
L’examen scanographique révèle le neurinome et montre la dilatation du C.A.I
L’I.R.M:* Diagnostic plus précoce si associée à une injection intraveineuse de Gadolinium.


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karyelm
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 17:34    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

j arrive pas à t envoyer le fichier PDF,parce que j l ai sous forme du tableau mais comm g fé copier coller ca adonné un texte long

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noumidia
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 17:37    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

salam tout le monde; svp c koi le dernier delai d'inscription a rabat

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dr Oza
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 17:41    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

karyelm a écrit:
j arrive pas à t envoyer le fichier PDF,parce que j l ai sous forme du tableau mais comm g fé copier coller ca adonné un texte long


merci bcp mon amie Smile
je vais essayer de le ranger


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Simo78
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 17:41    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

Traumatisme vertébromédullaire cervical : diagnostic, complications et traitement

Introduction

Traumatisme souvent fermé des segments disco-vertébro-ligamentaires et du contenu intracanalaire.
Sujet jeune de sexe masculin surtout

I. Diagnostic

A. Clinique

Anamnèse : circonstances et date, mécanisme, déficit immédiat ou secondaire, aggravation des troubles.
Signes fonctionnels : douleur au cou, vertige, céphalées, troubles neuro-végétatifs.
Signes physiques : syndrome lésionnel (raideur, hématome pharyngé, déviation ou saillie d’une épineuse…), syndrome sous-lésionnel (troubles de la sensibilité périnéale, tonus du sphincter anal…), troubles neurovégétatifs.

B. Paraclinique

Radiographie du rachis, TDM et IRM vertébromédullaires.

C. Formes cliniques

Section médullaire complète : phase de choc spinal puis phase d’automatisation médullaire.
Section incomplète : diplégie brachiale d’Alajouanine, syndrome de Schneider, syndrome cordonal postérieur, syndrome de Brown-Séquard, syndrome radiculaire.
Commotion médullaire.

II. Complications

Aggravation secondaire : déplacement ou luxation, hernie discale, hématorachis, œdème médullaire, syringomyélie post-traumatique…
Séquelles fonctionnelles : névralgie d’Arnold, vertige, troubles sensoriels…
Autres : cals vicieux, rétractions tendineuses et musculaires, spasticité, ostéoporose d’immobilisation, para-ostéo-arthropathies neurogènes…

III. Traitement

Ramassage : dégagement avec maintient de l’axe tête-cou-tronc en rectitude permanente, transfert dans un matelas-coquille avec minerve.
Mise en condition.
Lésions stables : réduction par traction continue transcrânienne.
Lésions instables : réduction et levée de la compression puis stabilisation du foyer de fracture (voie antérieure pré-sterno-cléido-mastoïdienne avec corporectomie ou voie postérieure avec laminectomie décompressive, arthrodèse, reconstruction par ostéosynthèse, greffe osseuse), immobilisation pendant 2 à 3 mois

Conclusion

Intérêt de la prévention des AVP.


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cyrine
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 17:42    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

chère noumidia, ils disent avant 15 oct so c le dernier délai Smile , ana plutot je me demande imta ils commencent linscription?

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dr Oza
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 17:43    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

Merci bcp Simo 78
bon courage touuuuuus Smile


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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 18:05    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

salam alikom , pour les intéressés je suis allée à la fac de casa, j'ai parlé a Mr le secretaire general de la faculté, il m'a personellemnt dit qu'ils n'ont rien reçu de la part du ministère et que la date du 30 parait actuellement "juridiquement" improbable (selon ses dires )

il est au courant pour les autres fac et il a dit que "houma bohdhom w hna bouhedna"

j 'ai posé clairement la question est ce que la date du 30 peut changer : il a répondu que c'est une date juridiquement improbable , et pour qu'elle soit possible le ministère doit [b]assumer la responsabilité[/


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Simo78
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 18:13    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

Hadouk ennas dial l'administration, rahoum msaken ghir taykhrb9ou chi merrat, lyoum ou bien demain ghadi tewslouhoum la lettre du ministère et ils vont tout afficher. La date sera nationale bla matesedd3ou raskoum achnou gal had le secrètaire général ou ou bien had fonctionnaire bureau 3e cycle. De7ekni behadik "Juridiquement", kay ts7ab lih rasou fswid.

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cyrine
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 18:16    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

svp une kestion very very veeeeeeeeeeeery importante, finalment eske les cours: sepsis severe(Cool et obtruction des VAS enfant et adulte (41), des urgces mdc sont inclus ou pas, je sé ke c pa le mmt de demander ça, et ke goulna avant kil st pas inclus, je veux juste confirmer Smile

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cyrine
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 18:17    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

spsis severe num 8 je sé pa prkoi sifatt dak moule lunette fblasett 8

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cyrine
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 18:18    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

simo78 , t as raison hatta ana dahhakni, kaytshab lih rassou f...................................., attends, hhhhhhhhhhhhhhhhhhh, flmarikaaaaaaaaaan Laughing

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Simo78
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MessagePosté le: Jeu 20 Sep 2012 - 18:22    Sujet du message: Special Residanat Rabat 2012 Répondre en citant

Hadik la liste li 3enedek zaydin fi7a hadouk les 2 questions, ghir bghit ne3erf mnin jebtiha ? La liste est publiée sur le site de la fac, ach dak li chi liste non officielle ?

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