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entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca
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docteur F
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MessagePosté le: Ven 11 Mar 2011 - 15:52    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

dr.H a écrit:
merci docteur f


je t'en prie , allah ye3awen ljami3


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MessagePosté le: Ven 11 Mar 2011 - 15:52    Sujet du message: Publicité

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badrigoal
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MessagePosté le: Ven 11 Mar 2011 - 19:23    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

thinks docteur F Wink

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ucef
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MessagePosté le: Ven 11 Mar 2011 - 19:49    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

Salut à tous,

est ce que qq1 aurait le cours des plaies thoraco-abdominales ... merci, lahoma yassir


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docteur F
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MessagePosté le: Ven 11 Mar 2011 - 20:06    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

Traumatismes ouverts
thoraco-abdominaux :

POINTS ESSENTIELS
· Les plaies par arme à feu provoquent des lésions plus nombreuses et plus graves que celles par arme blanche.

· Il faut considérer que le pronostic vital de tout blessé thoraco-abdominal est engagé. Même s'il paraît stable, l'aggravation peut être brutale.

· La localisation de l'orifice d'entrée sur le thorax oriente la recherche des lésions. Toute plaie de l'aire précordiale et parasternale est suspecte d'intéresser le cœur.

· Aux États-Unis, les traumatismes thoraco-abdominaux survenant à l'extérieur de l'hôpital ne sont pas réanimés. Cette attitude doit être nuancée en Europe.

· La réanimation respiratoire est essentielle, elle peut sauver la vie du blessé, le remplissage vasculaire est plus discuté.

· Les objectifs du remplissage vasculaire doivent être adaptés à l'existence ou non d'une atteinte cérébrale. Le remplissage est un véritable test pour affirmer une hémorragie active sévère

· L'hémostase chirurgicale ne doit jamais être retardée par la réanimation ; mais la majorité des blessés n'ont besoin, à l'hôpital, que d'un drain thoracique.

· Il faut à tout prix éviter un arrêt circulatoire sur le terrain et pendant le transport. En effet, la survie après la thoracotomie de sauvetage est étroitement liée à la présence d'une activité circulatoire à l'arrivée à l'hôpital.

Les traumatismes pénétrants thoraco-abdominaux peuvent intéresser l'ensemble des organes et des structures siégeant dans cette région particulièrement étendue et vulnérable du corps humain. La gravité dépend avant tout de la nature de l'agent causal (arme blanche, différents types d'arme à feu) et des organes atteints expliquant ainsi la très grande variabilité de la mortalité observée. Les traumatismes pénétrants sont beaucoup plus rares en France qu'aux États-Unis notamment, où ils représentent une des causes principales de mortalité des adultes jeunes. Cependant, la littérature anglo-saxonne, qui est très abondante dans ce domaine, ne s'est peu ou pas intéressée à la prise en charge préhospitalière de ces blessés. Schématiquement, aux États-Unis ces blessés sont l'exemple même de la stratégie scoop and run, qui sacrifie toute forme de soins préhospitaliers à la rapidité du transport vers un Trauma center.
Ainsi, par leur gravité, leur rareté et l'absence de travaux sur leur réanimation préhospitalière, les traumatismes pénétrants thoraco-abdominaux constituent un véritable défi dans notre système d'urgence.
ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE
Elle ne se conçoit en France que dans le cadre d'un Samu-Smur et repose sur :
- un compromis stratégique dont l'objectif est de permettre au blessé d'arriver à l'hôpital dans les meilleures conditions. Cela impose la réanimation des détresses vitales, mais, simultanément, d'éviter toute perte de temps qui pourrait retarder l'hémostase chirurgicale d'une lésion qui saigne ;
- une régulation efficace qui oriente le blessé vers un service spécialisé où sa prise en charge est immédiate et préparée par une information précise transmise depuis le terrain.
Enfin, il faut se rappeler qu'aux États-Unis la majorité des décès surviennent en préhospitalier [1] avant toute tentative thérapeutique. À l'hôpital, plus de 80 % des hémo-pneumothorax ne nécessitent qu'un drainage simple, seul 5 % nécessitent une thoracotomie immédiate et 15 % une thoracotomie dans les trois jours suivants [2] [3]. La réduction de la mortalité immédiate et le transport du patient réanimé efficacement sont donc les objectifs majeurs de la prise en charge préhospitalière.
MÉCANISME LÉSIONNEL
L'analyse du mécanisme lésionnel est la connaissance de l'agent vulnérant, un élément amnamestique important qui permet dans une certaine mesure de cerner la gravité potentielle du traumatisme. Recueillie rapidement sur le terrain par le médecin du Smur, cette information est transmise à l'équipe hospitalière. Elle prend une importance stratégique pour les blessés les plus graves, lorsque la détresse empêche de pratiquer des examens complémentaires ou, à l'inverse, pour les blessés stabilisés pour lesquels un traitement conservateur peut être entrepris.
Très schématiquement, on distingue les plaies par arme blanche des plaies par arme à feu. Pour les armes blanches, on détermine les caractéristiques de taille et de longueur. On peut ainsi suspecter, devant un orifice limité, des lésions viscérales profondes. Une plaie ponctiforme due à une arme blanche telle une baïonnette ou une flèche est particulièrement vulnérante, malgré la taille limitée de l'orifice. Pour les armes à feu, le type de l'arme peut induire des lésions extrêmement différentes. Ainsi les balles à haute vitesse, généralement issues d'armes de guerre, sont particulièrement dangereuses. Ces projectiles sont capables d'induire des lésions majeures à distance de l'orifice de pénétration en raison de la propagation de l'onde de choc et de la création d'un phénomène de cavitation.
Les plaies thoraco-abdominales par arme à feu sont souvent plus graves que celles par armes blanches, car elles s'accompagnent notamment d'atteintes viscérales abdominales sévères. Ainsi, Moore et al. [4], comparant les deux mécanismes lésionnels, observent que les lésions du foie et du diaphragme sont beaucoup plus fréquentes avec les armes à feu (tableau I) et que 30 à 40 % des plaies du thorax par balle s'accompagnent des lésions abdominales.
EXAMEN DE LA PLAIE
C'est un élément fondamental de la prise en charge sur le terrain. Il faut déterminer les caractères suivants :
- la situation exacte de la plaie, en sachant qu'une lésion située en dessous de la septième côte intéresse l'abdomen. La figure 1 décrit schématiquement les zones lésionnelles [5]. Il faut noter qu'une plaie parasternale doit faire évoquer, jusqu'à preuve du contraire, une plaie du cœur quel que soit l'état clinique du blessé ;
- l'aspect pénétrant de la plaie intéressant le plan pariétal et les structures sous-jacentes ;
- la présence d'une hémorragie par l'orifice ou d'une plaie soufflante témoignant d'une atteinte pleuro-pulmonaire importante avec une fuite aérienne évidente ou d'une éviscération pour une plaie abdominale. L'existence d'une contracture ou d'une défense à distance d'un orifice abdominal oriente vers une atteinte d'un organe intrapéritonéal ;
- enfin, l'existence d'un orifice de sortie permettant de reconstituer le trajet supposé rectiligne du projectile. Il est donc systématiquement recherché. Il convient toutefois de se méfier de l'existence d'un trajet « aberrant » pouvant survenir lors d'un choc avec une surface osseuse par exemple.
RÉANIMATION PRÉHOSPITALIÈRE
L'état du blessé peut être au premier coup d'œil alarmant, mais il n'est pas rare qu'une plaie thoraco-abdominale soit initialement bien supportée, même s'il existe déjà des lésions potentiellement létales. Il faut donc considérer avec prudence, sur le terrain, le fait que toute plaie thoraco-abdominale peut engager le pronostic vital.



La prise en charge préhospitalière débute par un examen rapide du blessé. Cet examen a pour objectif essentiel de détecter une détresse vitale patente ou potentielle nécessitant une réaction thérapeutique immédiate. En revanche, dans le contexte préhospitalier, il est illusoire de chercher à établir un diagnostic lésionnel précis qui ne peut être obtenu qu'à l'hôpital par des examens complémentaires, voire en peropératoire. Il faut donc se contenter d'une évaluation du risque évolutif et de la mise en évidence des lésions aux conséquences vitales immédiates, mais accessibles à un geste préhospitalier.
La détresse ventilatoire
Diagnostic
C'est la première à rechercher et à traiter. Les signes de détresse ventilatoire sont retrouvés sans difficulté, mais ils peuvent être modifiés par un état de choc concomitant. En particulier, la classique cyanose est, dans ce cas, inexistante ou remplacée par un teint grisâtre. L'important est ici de rapporter rapidement la détresse ventilatoire à une cause simple, accessible à une thérapeutique d'urgence. Une obstruction des voies aériennes créant un syndrome d'asphyxie aiguë est immédiatement recherchée. Un pneumothorax sous tension est signalé par une asymétrie thoracique avec gonflement d'un hémithorax qui ne ventile pas. Le pneumothorax suffocant s'accompagne d'un tympanisme net, parfois d'un emphysème sous-cutané. Le déplacement des structures médiastinales, témoignant de la surpression, est objectivé par une déviation de la trachée au-dessus du creux sus-sternal. Ce diagnostic est souvent évident, mais l'examen thoracique peut être gêné par des lésions associées, créant par exemple une matité d'un hémothorax à la suite d'une atteinte parenchymateuse ou d'un hémothorax.
En dehors des cas où le pneumothorax suffocant est évident, le diagnostic clinique d'épanchement pleural traumatique est difficile. Chen et al. [6] observent ainsi que l'auscultation du thorax aux urgences après un traumatisme pénétrant ne retrouve pas de signes auscultatoires chez 30 des 70 patients qui ont un épanchement. À l'inverse, tous ceux (sauf un) qui ont des signes auscultatoires présentent effectivement un hémo- ou un pneumothorax. La performance de l'examen clinique est meilleure en cas de plaie par arme blanche que de plaie par arme à feu. On recherche aussi une anomalie de la mécanique ventilatoire par délabrement pariétal étendu ou une atteinte parenchymateuse par contusion pulmonaire.
Réanimation
En l'absence de choc, le blessé en ventilation spontanée est en position demi-assise avec une oxygénothérapie nasale à fort débit. La libération des voies aériennes et l'extraction éventuelle d'un corps étranger sont pratiquées immédiatement. L'existence d'un pneumothorax sous tension impose un geste de sauvetage : la ponction à l'aiguille. Elle confirme le diagnostic et permet d'attendre un drainage thoracique dans de bonnes conditions, à l'hôpital s'il est à proximité. La mise en place d'un drain thoracique en préhospitalier est cependant possible par des mains entraînées. Ainsi, en Allemagne, Schmidt et al. [7] constatent que le drainage thoracique préhospitalier, effectué par des médecins dans une structure comparable à un Smur, est simple à réaliser et sans danger. L'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique ont des indications larges si la détresse respiratoire n'est pas traitée par les thérapeutiques précédentes. Chez un sujet conscient, l'intubation sera facilitée par une sédation. La technique couramment utilisée est celle recommandée par la Sfar [8]. Cette intubation à séquence rapide pour estomac plein associe l'étomidate et la succinylcholine et s'accompagne d'une pression adaptée du cricoïde et d'une stabilisation en ligne du rachis cervical, si nécessaire.
La ventilation en pression positive expose cependant à l'apparition d'un pneumothorax sous tension, voire à une embolie gazeuse sévère lorsqu'il existe une brèche vasculaire importante en contact avec l'arbre aérien. Deux cas particuliers méritent d'être cités car ils impliquent un traitement particulier :
- l'apparition sous ventilation artificielle d'un emphysème sous-cutané extensif fait évoquer l'aggravation d'une plaie trachéo-bronchique. Dans ce cas, l'évolution peut être rapidement dramatique. Une intubation sélective peut être tentée afin d'isoler la brèche, en poussant la sonde d'intubation dans la bronche souche du côté non lésé. Seule la fibroscopie bronchique à l'hôpital permet d'affirmer la lésion et guide la thérapeutique chirurgicale ;
- les plaies soufflantes du thorax, observées surtout avec les armes de guerre, nécessitent un drainage pleural et la mise en place, avant le transport, d'un pansement vaseliné obturant l'orifice pariétal.
Dans ces deux cas, l'évaluation et le traitement chirurgical en milieu spécialisé ne doivent pas être retardés.
Lorsque le patient est stabilisé sur le plan ventilatoire, le monitorage pendant le transport fait appel à l'oxymétrie pulsée qui fournit des renseignements précieux, mais son usage est limité par l'existence d'une vasoconstriction périphérique (froid, état de choc, anémie profonde). Si la victime est intubée, la capnométrie permet l'adaptation de la ventilation et un dépistage précoce de complications, notamment d'une embolie gazeuse.
La détresse circulatoire
C'est une éventualité particulièrement grave, pour laquelle la prise en charge thérapeutique est discutée. La survenue d'un arrêt cardiaque est de pronostic redoutable et doit donc être à tout prix évitée.
Diagnostic
Les signes classiques d'un état de choc peuvent être retrouvés. Cependant, il faut souligner la fréquence des syndromes vagaux qui peuvent faire évoquer à tort une hypovolémie. L'absence de signes d'anémie aiguë et la bradycardie orientent vers ce diagnostic. Schématiquement, une hypotension brutale suivie d'un état de choc admet deux causes principales :
- la tamponnade : elle est évoquée par des signes d'hyperpression veineuse avec une turgescence spontanée des veines jugulaires et un assourdissement des bruits du cœur. Ce tableau typique n'est pas toujours rencontré d'autant que la détresse respiratoire seule peut provoquer des signes voisins (pneumothorax suffocant) ou lorsque l'association d'une hypovolémie associée à la tamponnade en masque les signes veineux. C'est bien souvent l'existence d'une plaie dans l'aire précordiale qui fait pencher vers ce diagnostic. L'agitation et l'angoisse de mort imminente bien que non spécifique sont souvent décrites à la phase initiale de la prise en charge [5]. L'apparition sur l'électrocardiogramme de troubles de la conduction intraventriculaire évoque dans ce contexte une plaie du cœur ;
- l'hypovolémie aiguë : elle peut être particulièrement dramatique, responsable d'une spoliation sanguine brutale et importante. La possibilité d'apparition d'une bradycardie paradoxale liée à une hypovolémie profonde ne doit pas être oubliée. Cette hémorragie peut être secondaire à une plaie des gros vaisseaux du cœur avec ouverture du péricarde ou à une atteinte pleuro-pulmonaire. Mais il peut s'agir aussi d'une atteinte abdominale d'un viscère plein ou d'un gros vaisseau dont le diagnostic influe sur la stratégie chirurgicale à l'hôpital.
Réanimation
C'est actuellement la thérapeutique la plus discutée, certains chirurgiens d'Amérique du Nord considèrent que le remplissage vasculaire pour maintenir la pression artérielle est un geste qui fait perdre du temps et qui est dangereux. Cette opinion repose avant tout sur l'hypothèse que l'augmentation de pression artérielle fait saigner la lésion et que l'hémodilution liée au remplissage aggrave ce phénomène [9] [10]. Ce raisonnement, bien qu'apparemment simple, est à l'origine de nombreux travaux expérimentaux qui sont éloignés des circonstances cliniques. Une seule étude clinique compare des patients hypotendus recevant un remplissage vasculaire préopératoire et ceux n'en recevant pas. Une diminution de la mortalité a été observée en l'absence de remplissage vasculaire. Ce résultat surprenant s'explique par le fait que les blessés étudiés ne sont pas tous hypovolémiques et, de plus, il existe d'importantes faiblesses méthodologiques (en particulier statistiques) dans cette étude [11] [12].
Le débat, loin d'être clos amène à réfléchir sur les modalités du remplissage vasculaire et ses objectifs [13]. Le remplissage vasculaire ne doit en aucun cas retarder l'hémostase chirurgicale si elle est nécessaire. Cette éventualité n'est pas la plus fréquente, il ne faut pas oublier que pour de très nombreux patients le traitement d'une plaie du thorax se limite à un drainage thoracique (tableau II).
La voie d'abord est un cathéter court, de gros calibre, mis en place dans une veine périphérique (pli du coude, jugulaire externe). À défaut la voie fémorale est utilisée. Une voie centrale, jugulaire ou sous-clavière, risque de faire perdre du temps et expose à des complications catastrophiques dans ce contexte. Une tentative de ponction sous-clavière dans l'hémithorax non traumatisé du patient est formellement interdite. Un échantillon de sang est prélevé au plus vite pour le groupage sanguin. Le choix du soluté de remplissage initial, en Europe, est basé sur les colloïdes : gélatines fluides modifiés et hydroxyethylamidon (HEA). Leur pouvoir de remplissage est adapté à l'usage préhospitalier, mais le volume d'HEA maximum à perfuser est limité. Les solutés salés hypertoniques ainsi que les solutions d'hémoglobine, qui ont le pouvoir de transporter l'oxygène, ont été proposés mais l'expérience dans ce domaine est limitée. La transfusion préhospitalière, difficilement réalisable en France, est recommandée par les Israéliens en cas de conflit lorsque le transport est prolongé [17].
L'objectif du remplissage vasculaire doit être adapté aux lésions du blessé et aux circonstances. Il est logique de réanimer, dans tous les cas, un blessé dont le transport va être prolongé. En revanche, en milieu urbain, à proximité de l'hôpital, l'objectif de la réanimation peut être discuté. Ainsi, si la victime est atteinte simultanément d'une lésion crânienne, le maintien d'une pression de perfusion cérébrale efficace impose un remplissage vasculaire pour obtenir une pression artérielle suffisante. Dans ce cas toute hypotension peut avoir un effet néfaste dramatique. Une pression artérielle systolique (PAS) de 120 mmHg est alors l'objectif thérapeutique. Une lésion abdomino-thoracique isolée chez un sujet jeune, sans pathologie cardiaque sous-jacente, peut faire les frais d'un certain degré d'hypotension (PAS de l'ordre de 80 mmHg). Cliniquement, cette pression artérielle (PA) suffit à maintenir le blessé conscient et ne risque pas d'acutiser le saignement de la lésion thoracique. Le remplissage vasculaire est aussi le meilleur moyen de dépister un saignement actif important nécessitant une hémostase d'urgence. L'absence de stabilisation ou l'effondrement de la PA après 1 500 mL de colloïdes témoigne de la rapidité et de l'importance de la spoliation sanguine en cours. Ainsi, Renz et al. [18] observent que cette réponse au remplissage, réalisé aux États-Unis à l'arrivée à l'hôpital, a une valeur d'orientation importante. Les blessés qui, avant remplissage, ont une PAS de 100 mmHg peuvent bénéficier d'examens complémentaires approfondis, à l'inverse ceux dont la PAS est inférieure à 60 mmHg requièrent une thoracotomie d'urgence. La stratégie pour ceux qui ont une PAS comprise entre 60 et 100 mmHg dépend de la réponse au remplissage vasculaire, 50 % se stabilisent sous traitement et ne nécessitent pas de chirurgie.

Nous avons vu que le drainage d'un hémothorax n'était pas entrepris de première intention à la phase préhospitalière. Dans le cas où le transport est prolongé, il peut s'avérer nécessaire. La surveillance du drainage est un élément d'évaluation du saignement et de l'urgence chirurgicale. L'attitude classique, qui consiste à clamper le drain s'il ramène beaucoup de sang, est aujourd'hui contestée [19]. Dans les cas d'évacuation prolongée, en cas de catastrophe ou de conflit, le drainage thoracique peut nécessiter la mise en place d'un dispositif d'auto-transfusion rudimentaire [20].
La surveillance du remplissage, de l'hémodynamique repose sur des paramètres cliniques. L'hémodilution, objectivée par un microhématocrite ou un dosage de l'hémoglobine témoigne d'un remplissage important mais aussi de la gravité des lésions hémorragiques [21].
Le patient moribond ou en arrêt circulatoire pose un problème très difficile. Cette éventualité n'est pas rare en cas de lésions médiastinales ou des gros vaisseaux et elle s'accompagne d'une très lourde mortalité préhospitalière, dépassant 90 %. C'est pour éviter sa survenue qu'aux États-Unis toute tentative de réanimation est sacrifiée à la vitesse du transport [22]. Cependant, à l'arrivée à l'hôpital où le patient peut bénéficier d'une thoracotomie de sauvetage en salle d'urgence, la survie reste étroitement liée à la présence de signes vitaux. Rhee et al. [23] regroupant les résultats de 25 études sur Emergency department thoracotomy observent ainsi que la survie est de 16,8 % pour les plaies par arme blanche et de 4,3 % pour les plaies par arme à feu. En cas d'atteinte cardiaque isolée le pronostic est relativement bon (19,4 %), mais en l'absence de signes vitaux à l'arrivée, la survie est de 2,6 % contre 11,5 % chez les patients présentant une activité cardiocirculatoire. L'existence d'un arrêt cardiaque sur le terrain s'accompagne d'une survie de 1,2 % seulement. Cette constatation plaide en faveur du maintien ou de la restauration à tout prix d'une activité cardiocirculatoire pendant le transport [24]. Durham et al. [25] et Pons et al. [26] constatent un impact positif de la réanimation respiratoire sur la survie des blessés. De même, chez un blessé où des signes de tamponnade se démasquent en cours de transport ou dont l'état hémodynamique se détériore, une ponction péricardique de sauvetage peut permettre d'amener le blessé vivant à l'hôpital.
LA DÉTRESSE NEUROLOGIQUE
Elle est principalement la conséquence de troubles de la conscience liée soit à des lésions associées (traumatisme crânien), soit à l'hypoxie ou à l'hypoperfusion cérébrale. Cette détresse constitue alors un signe de gravité de l'atteinte respiratoire ou circulatoire. Cependant, il ne faut pas oublier de rechercher systématiquement une lésion médullaire dorsale (même sans atteinte directe lors de lésions par arme à feu) avec un syndrome sous-lésionnel qui peut participer à la défaillance circulatoire ou respiratoire. Une telle atteinte médullaire peut modifier la prise en charge de la victime et l'orientation vers un centre chirurgical spécialisé du patient.
MESURES SYMPTOMATIQUES
Comme pour tout blessé grave, ce blessé nécessite une protection contre l'hypothermie, une immobilisation pendant le transport. L'analgésie et la sédation sont indispensables mais doivent rester prudentes sur un patient en ventilation spontanée. L'anesthésie générale peut être nécessaire pour intuber et ventiler artificiellement, dans de bonnes conditions, un blessé grave initialement agité. Une antibiothérapie probabiliste peut être prescrite, elle n'est pas indispensable à ce stade. Elle est dirigée contre les germes extrahospitaliers et fait appel en injection unique à un antibiotique simple (type céphalosporine de première génération) [27].
CONCLUSION
Les traumatismes thoraco-abdominaux ouverts sont de gravité variable mais comportent un risque vital potentiel. La réanimation respiratoire préhospitalière a des indications très larges et améliore le pronostic. Le remplissage vasculaire doit en revanche être adapté aux circonstances et à la durée du transport. Si l'hémostase chirurgicale d'une lésion qui saigne ne doit pas être retardée, le traitement de nombreux patients, après un bilan hospitalier, se résume à un drainage thoracique.


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doc ghita
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MessagePosté le: Ven 11 Mar 2011 - 21:08    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

Merci bccccccccc docteur F pour ce cours, lah y3tik 3la 9ad nytek, merci encore

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ucef
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MessagePosté le: Ven 11 Mar 2011 - 22:08    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

Merci bcp dr F .. mais je vais quand mm faire un peu de fchouch xD .. ca c'est un article de la SFAR, qu'on pourrait volontiers lire à tête reposée .. c'est assez pointu quand mm Very Happy... personne n'a pu tomber sur qq chose de plus simple Razz

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docteur F
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MessagePosté le: Ven 11 Mar 2011 - 23:13    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

ucef a écrit:
Merci bcp dr F .. mais je vais quand mm faire un peu de fchouch xD .. ca c'est un article de la SFAR, qu'on pourrait volontiers lire à tête reposée .. c'est assez pointu quand mm Very Happy... personne n'a pu tomber sur qq chose de plus simple Razz


les autres ils sont tellement petits , ça se résume à quelques lignes sont réel intérêt, faute de mieux Razz


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docteur F
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MessagePosté le: Ven 11 Mar 2011 - 23:14    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

doc ghita a écrit:
Merci bccccccccc docteur F pour ce cours, lah y3tik 3la 9ad nytek, merci encore


je t'en prie docteur ghita, allah ye3awenek, courage Smile


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docteur F
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MessagePosté le: Ven 11 Mar 2011 - 23:19    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

je cherche encore un cous sur la sciatique paralysante!! please please

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tasnime
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MessagePosté le: Sam 12 Mar 2011 - 00:25    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

merci infiniment Docteur F allahijazik blkhayr yarbi

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tasnime
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MessagePosté le: Sam 12 Mar 2011 - 00:27    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

merci infiniment Docteur F allahijazik blkhayr yarbi Smile

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dr.H
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MessagePosté le: Sam 12 Mar 2011 - 02:00    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

La sciatique paralysante est une névralgie sciatique s’accompagnant d’un déficit moteur majeur, égal ou inférieur à 3 au testing musculaire, plus ou moins complet, nécessitant le plus souvent une intervention chirurgicale urgente afin de préserver les chances de récupération neurologique.
La topographie radiculaire intéresse dans près des ¾ des cas le territoire L5, les déficits dans le territoire S1 sont plus rares et surtout moins intenses. Les formes biradiculaires ne sont pas rares.
DIAGNOSTIC :
A. CLINIQUE :
1. Interrogatoire : il précise :
- L’âge, profession, efforts.
- Notion de lombalgies ou de sciatalgies dans les antécédents.
- Caractéristiques de la douleur : intensité, fréquence, trajet, position antalgique.
- Paresthésies.
- Mode de début du déficit moteur.
2. Début :
La paralysie s’installe après une forme parésiante ou hyperalgique.
L’installation brutale d’un déficit moteur avec disparition de la douleur doit faire évoquer la forme paralysante de la sciatique.
3. Examen physique :
 Déficit complet :
 Sciatique L5 : perte de la flexion dorsale du pied et de la première phalange des orteils avec perte de l’abduction du pied, le pied est alors tombant avec steppage à la marche : le patient lève haut la jambe et le pied tombe en extension et adduction.
 Sciatique S1 : perte de la flexion dorsale du pied et de la première phalange des orteils avec perte de l’adduction du pied, ce qui se traduit par une impossibilité de se tenir sur la pointe des pieds, la démarche talonnante est douloureuse.
 Déficit incomplet : douleur paralysante.
 Testing musculaire : il présente un intérêt majeur pour déterminer la gravité et suivre l’évolution.
0 Aucune contraction.
1 Une contraction musculaire est palpable sous les doigts mais aucun mouvement n’est possible.
2 La contraction musculaire permet un mouvement de l’articulation sur toute son amplitude, le membre étant sur un plan horizontal sans effet majeur de la pesanteur.
3 Le mouvement est possible dans toute son amplitude et contre la pesanteur.
4 Le mouvement est possible dans toute son amplitude, contre l’action de la pesanteur et contre une résistance manuelle de moyenne importance.
5 La résistance manuelle est maximale.

 Réflexes ostéo-tendineux : en cas de sciatique S1, on retrouve une abolition du réflexe Achilléen.
 Signe de Lasègue : l’élévation des membres inférieurs est inférieure à 30°. Ce signe présente un intérêt dans la surveillance.
 Examen de la sensibilité et des fonctions sphinctériennes : à la recherche d’un syndrome de la queue de cheval associé.
 Examen du rachis : recherche d’un syndrome rachidien :
- Contracture des muscles para-vertébraux.
- Raideur, attitude scoliotique.
- Douleur à la pression des épineuses : signe de la sonnette.
 Examen somatique général.
B. PARACLINIQUE :
Le diagnostic est clinique, cependant, on peut demander :
 Radiographie standard lombo-sacrée qui peut montrer :
- Un pincement de l’espace intersomatique.
- Un bâillement discal postérieur.
 TDM lombosacrée à la recherche d’une hernie discale ou d’autres lésions vertébrales.
 Une imagerie par résonnance magnétique peut être indiquée après la réalisation d’un électromyogramme s’il existe un doute sur l’organicité ou la nature radiculaire du déficit ou devant la présence d’un syndrome de la queue de cheval. L’IRM montre des images précises des compartiments intra et extradural, des disques et des vertèbres.
 Un bilan biologique : hémogramme, vitesse de sédimentation, CRP.
TRAITEMENT :
La sciatique paralysante est une urgence chirurgicale, le but étant de lever chirurgicalement l'obstacle rapidement pour donner un maximum de chances de récupération, surtout si l'installation du déficit est récente.
 En cas de paralysie récente :
- Hospitalisation.
- Intervention chirurgicale urgente sans délai si déficit complet avec testing musculaire ≤ 3.
- Intervention programmée en cas de déficit incomplet, avec surveillance et chirurgie urgente en cas d’aggravation.
 En cas de paralysie ancienne de plus de 15jours :
L’indication chirurgicale ne constitue plus une urgence car les chances de récupération sont faibles. Elle est décidée en fonction de la gravité du déficit, de son évolution et du niveau douloureux.
 Devant une paralysie compliquée :
En cas de paralysie compliquée d’un syndrome de la queue de cheval, d’une hyperalgie ou d’une paralysie pluri-radiculaire, la chirurgie sans délai est indiquée afin de sauver des fonctions essentielles et de soulager la douleur.
 Mesures associées :
- Repos strict sur un plan dur en position antalgique.
- Antalgiques et anti-inflammatoires.
- Décontracturants : Myorelaxant ou Benzodiazépine.
- Vitaminothérapie B.


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MessagePosté le: Sam 12 Mar 2011 - 14:15    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

merci beaucoup DR H Smile

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MessagePosté le: Sam 12 Mar 2011 - 23:15    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

svp est ce que quelqu'un a le cours du syndrome coronaire aigu?
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bonne chance !


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thinks
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MessagePosté le: Sam 12 Mar 2011 - 23:33    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

sd coronarien aigu http://www.sendspace.com/file/gjke3b
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http://coursresidanat.blogspot.com/


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MessagePosté le: Dim 13 Mar 2011 - 11:06    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

salam pr tt le monde
svp j ai besoin des cours suivant:

eclampsie
sd coronaire aigu
cat devant un ictere cholostatique
cat devant une myélite aigue

svp pr l eclampsie et myélite est ce k il faut les lire???????????

merci bcp
o lah i3awén ljami3
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MessagePosté le: Dim 13 Mar 2011 - 11:42    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

excelent cours sur ictere
rhttp://www.sendspace.com/file/luleum
allah almo3ine
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http://coursresidanat.blogspot.com/


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MessagePosté le: Dim 13 Mar 2011 - 14:35    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

salut tout le monde svp j'ai besoin du cours de la fievre thyphoide grave!!! merci d'avance

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MessagePosté le: Dim 13 Mar 2011 - 20:55    Sujet du message: entraide pour concours de residanat 2011 a casablanca Répondre en citant

Salam

Irham walidikom,

J'ai besoin des cours suivants:
-Mylète aigue
-Sd dysentérique
Merci à l'avance
Allah I3awn aljami3


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MessagePosté le: Dim 13 Mar 2011 - 22:36    Sujet du message: Fièvre typhoide Répondre en citant

FIEVRE TYPHOÏDE

La fièvre typhoïde est une infection fréquente en milieu tropical.
C'est une maladie spécifiquement humaine dont la transmission est orofécale.
Sa fréquence est donc étroitement liée au niveau d'hygiène de l'eau et de l'alimentation.
Elle est parfois grave, en particulier en raison de ses complications et du terrain sur lequel elle survient (malnutrition).
Son diagnostic est souvent difficile d'où l'importance d'évoquer une typhoïde devant toute fièvre qui dure, éventuellement associée à des troubles digestifs ou neurologiques.

Définition
La fièvre typhoïde est une toxi-infection contagieuse.
• Le germe responsable est un bacille Gram négatif du groupe des salmonelles : Salmonella typhi ou bacille d'Eberth est le plus grave.
• Salmonella paratyphi A, B, C.
En Afrique on rencontre essentiellement S. typhi et S. paratyphi A.
Ces bactéries possèdent chacune des antigènes différents :
• antigène 0 somatique,
• antigène H flagellaire;
Mis en évidence par le sérodiagnostic de Widal.

Epidémiologie
Le réservoir de germes est strictement humain
Les selles et accessoirement les urines des sujets infestés (malades ou porteurs sains) assurent la dissémination. Même après guérison clinique, 2 à 3 % des sujets deviennent porteurs chroniques et donc potentiellement contaminateurs.
Le mode de contamination
Le sujet devient malade le plus souvent en ingérant de l'eau ou des aliments contaminés par les salmonelles, mais parfois directement par l'intermédiaire des mains sales.
L'amélioration de l'hygiène, en particulier de l'eau, est la meilleure prévention. Elle est plus fréquente lors de la saison des pluies et peut survenir par épidémie.

Physiopathologie
Après ingestion, les germes vont se localiser dans la paroi de l'intestin grêle et les ganglions satellites où ils vont se multiplier. C'est la phase d'incubation asymptomatique qui dure de une à deux semaines.
Une partie des germes va se disséminer dans la lymphe et le sang du malade et va créer une septicémie. L'installation de cette septicémie entraîne la fièvre, la splénomégalie et les localisations secondaires.
L'autre partie des germes va être détruite localement dans les ganglions libérant les endotoxines dont l'effet s'exerce à distance expliquant les signes neurologiques, l'atteinte cardiaque mais également les signes digestifs.


Les symptômes

Mode de début (période d'invasion)
Habituellement la typhoïde débute insidieusement par l'apparition de :
• Une fièvre qui augmente progressivement jusqu'à 40 °C alors que le pouls ne s'accélère pas, c'est le pouls dissocié (par exemple pouls à 70 pour une fièvre à 40 °C).
• Des troubles digestifs : douleur abdominale, diarrhée ou constipation, nausées.
• Des troubles nerveux : maux de tête, insomnie, douleurs musculaires.
• Parfois présence d'épistaxis, asthénie.
L'examen clinique retrouve une splénomégalie modérée, inconstante et une fosse iliaque droite gargouillante et sensible.
Le tableau initial est donc trompeur car proche d'un état grippal ou d'un accès palustre.
L'attention doit être attirée par la persistance ou l'aggravation de la fièvre, le cortège de signes associés en l'absence de paludisme ou la non amélioration sous traitement antipalustre.

La période d'état
Elle s'installe après une semaine de phase d'invasion.
• La fièvre persiste en plateau autour de 40°.
• Le pouls est dissocié le plus souvent.
• Céphalées, anorexie, asthénie marquées.
• Le tuphos apparaît: c'est un comportement anormal avec conscience altérée, parfois un délire.
Une diarrhée est souvent, présente, parfois remplacée par une constipation.
L'examen clinique retrouve :
• Un ventre douloureux, la présence inconstante d'une splénomégalie.
• Les taches rosées lenticulaires (signe de grande certitude) sont rares. Il s'agit de macules érythémateuses peu nombreuses, difficiles à voir sur peau noire.
Tout malade ayant une fièvre qui se prolonge, qui est fatigué, avec des signes digestifs et/ou neurologiques doit être considéré comme ayant éventuellement une typhoïde et faire débuter un traitement antibiotique adapté.

Les complications
Elles peuvent parfois être révélatrices de la maladie, mais le plus souvent elles surviennent à la troisième semaine de la maladie.

Complications digestives
• Hémorragies digestives : Elles se révèlent par la présence de sang dans les selles. Le plus souvent elles sont peu graves et tardives. Mais elles peuvent parfois être abondantes accompagnées d'un état de choc ou être le signe annonciateur d'une perforation digestive.
• Perforations digestives : Le tableau clinique révélateur peut être aigu avec une douleur abdominale, un ventre contracté et un arrêt des matières et des gaz. L'opération est alors urgente devant ce tableau de péritonite aiguë.
Mais souvent le tableau peut être moins typique, en particulier chez les patients en mauvais état général ou avec tuphos profond. L'attention devra être attirée par une douleur abdominale persistante avec parfois une défense.

Complications hépato-vésiculaires
Elles ont liées à la prolifération bactérienne. Une hépatite est présente dans 1 0 % des cas, mais souvent peu grave. Les abcès hépatiques sont plus rares et se développent en l'absence d'antibiothérapie. Les cholécystites dans 0,5 à 2% des cas compliquent ou révèlent souvent une lithiase vésiculaire. Elles peuvent être sources de rechute ou de portage chronique.

Complications cardiovasculaires
• La myocardite typhique, rare, peut être latente ou être révélée par un tableau de troubles de rythme et/ou de défaillance cardiaque.
• L'état de choc révélé par une chute tensionnelle et une accélération du pouls devenant filant, est une urgence vitale. Il est secondaire à la libération massive d'endotoxines, en particulier au début du traitement antibiotique ou parfois à d'autres complications (cf. tableau n° 2).
• Les artérites et les phlébites sont exceptionnelles.
• Les infections osseuses, vertébrales ou articulaires secondaires. Elles sont plus fréquentes chez les sujets drépanocytaires.
• Les autres complications sont plus rares encéphalites, atteinte rénale, atteintes pleuro-pulmonaires.

Le diagnostic
La numération-formule sanguine
Elle apporte un argument important d'orientation en montrant une absence d'augmentation des globules blancs (leuco-neutropénie).
• La vitesse de sédimentation est normale ou peu élevée.
Le diagnostic bactériologique
Quand il est réalisable, il repose sur :
• L'hémoculture à multiplier si c'est possible: elle est positive précocement dès les premiers jours et constitue l'élément de certitude.
• La coproculture est plus rarement positive.
• Le sérodiagnostic de Widal et Félix
Il ne se positive qu'à partir du 8è-10è jour de la maladie. Il recherche les anticorps agglutinants spécifiques. Les agglutines O se positivent à partir du 8è jour et les H à partir du 12è jour.
On considère les réactions comme positives au-delà de 1/100e pour les anticorps O et de 1/200e pour les H. Son interprétation est souvent difficile et sa séroconversion parfois trop tardive. Mais, par sa rapidité de réalisation, il reste un bon examen de routine pour le diagnostic d'une typhoïde.

Traitement

Curatif
• L'antibiothérapie est l'élément essentiel de la thérapeutique. Il faut choisir un antibiotique actif sur les salmonelles, avec une concentration lymphatique Importante. Il faut préférer la voie orale quand elle est possible.
• Le chloramphénicol reste l'antibiotique de référence dans le traitement des typhoïdes. La dose est de 50 mg/ kg, soit pour un adulte: 3 à 4 g par jour. La durée habituelle du traitement est de vingt et un jours.
Les doses doivent progressivement augmenter pour éviter une libération brutale d'endotoxines. On débute au quart de la dose. Son faible coût et son efficacité font qu'il reste un bon antibiotique des traitements des typhoïdes.
Une surveillance de la numération sanguine est nécessaire en raison des cytopénies toxiques possibles.
• D'autres antibiotiques sont efficaces:
- l'amoxicilline à la dose de 50 mg/kg,
- le cotrimaxozole (Bactrim®).
Plus récemment certaines céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone = Rocéphine®) et les nouvelles quinolones se sont révélées très efficaces et ont permis de diminuer la durée du traitement et la fréquence des rechutes.

Traitement associé
• Il faut réhydrater le patient par perfusion si nécessaire.
• Dépister les complications par une surveillance régulière et les traiter.
• La corticothérapie sera réservée aux formes graves ou malignes avec syndrome toxique sévère (troubles de la conscience ou troubles du rythme). On fera appel à la déxaméthasone (4 mg six fois par jour).
Il faudra dépister les rechutes et chercher à éviter que certains sujets deviennent porteurs chroniques et donc disséminateurs de la maladie en contrôlant la négativation de la coproculture quand cela est possible.

Prophylaxie
• Au plan individuel : Le malade sera isolé. Son linge et ses selles seront désinfectés.
• Au plan communautaire : Les mesures générales consistent à surveiller les eaux de boisson et les produits alimentaires qui ne doivent pas être contaminés.
• L'éducation sanitaire pour une amélioration de l'hygiène est fondamentale. Cette amélioration repose sur l'usage de latrines, l'évacuation des eaux usées, le lavage des mains. La sensibilisation de chacun est indispensable.
• La vaccination : Le vaccin Typhim Vi® protège efficacement (80%) contre les infections à S. typhi pour une période qui ne dépasse pas 4 ans.

Conclusion
La fièvre typhoïde reste une maladie fréquente et grave. Le diagnostic doit être évoqué devant toute fièvre traînante accompagnée de signes digestifs ou neurologiques. Ses complications sont graves.
Sa prévention passe par une amélioration de l'hygiène, le réservoir n'étant qu'humain.
_________________
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