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entraide pour residanat 2011 rabat
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dark angel
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MessagePosté le: Sam 9 Avr 2011 - 23:08    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

Douleur abdominal chronique : Démarche diagnostic
Il s’agit de douleurs abdominales qui persistent ,se répétent et deviennent chroniques en dehors de contexte
de l’urgence
-interrogatoire et l’examen clinique complet
-les examen complémentaires seront guidés par la clinique et par la localisation et le type de la douleur :
*l’échographie abdominale, les examens endoscopiques et le scanner abdominal sont les principaux
examens demandés (souvent négatifs)
*parfois exploration chirurgicale par coelioscopie
-étiologies : en fonction de contexte et la localisation de la douleur
1-douleur épigastrique et péri- ombilicale chronique
-pathologie gastro –duodénale et bilio –pancréatique en premier lieu : échographie, endoscopie haute
-parasitose intestinale : lamblia, ascaris, ténia
-pathologie du grêle :
*maladie coeliaque : s’il existe un syndrome de malabsorption associé
*tumeur du grêle, bénigne ou maligne de diagnostic très difficile :transit radiologique ou fibroscopie ou
capsule endoscopique
*diverticule de Meckel : plus souvent découvert en coelioscopie que sur le transit radiologique
-une artérite mésentérique : doit être évoquée sur un terrain vasculaire devant des douleurs rythmées par les
prises alimentaires
2-douleur de l’hypochondre droit :
-pathologie hépatobiliaire et pancréatique : echographie, scanner voir bili –IRM
-Périhépatite ou syndrome de Fitz Hugh Curtis secondaire à une infection génitale plus souvent due à
chlamydia trachomatis qu’au gonocoque, confirmée par la sérologie et la laparoscopie
-foie cardiaque avec dilatation des veines sus –hépatiques à l’échographie
-syndrome de Budd –chiari :thrombose des veines sus hépatiques confirmée par l’angioscanner
-hépatite aigue virale ou alcoolique
-parasitose :hydatidose..
-penser à la fréquente distension aérique angulaire droit (colon droit) qui sera diagnostiquée après avoir
éliminé une pathologie tumorale
3-douleur de l’hypochondre gauche
-pathologie pancréatique,gastrique et colique
-Colite ischémique confirmé par la coloscopie et l’artériographie
-colite colite pseudo membraneuse en général post –antibiothérapie, confirmée par la coloscopie et la mise
en évidence bactériologique du clostridium difficile et de ses toxines sur l’analyse des selles
-une affection non digestive : rate ; rein ; plévre poumons à explorer par échographie et scanner thoracoabdominal
4-douleur de la fosse iliaque droite
-pathologie colique fonctionnelle et organique, tumorale, infectieuse ou inflammatoire
-tuberculose péritonéale :confirmée par laparoscopie avec biopsies
-pathologie urogénital confirmée par échographie, scanner ,UIV ,cystoscopie ,hystérosalpingographie et
coelioscopie
5-douleur de la fosse iliaque gauche
*pathologies intra-abdominales :
-hématomes des muscles grand droit et psoas : chez les patients sous anticoagulants, à rechercher par écho.
-carcinose péritonéale : souvent précédée d’un météorisme, difficile à évoquer en l’absence de cancer connu,
l’échographie et le scanner sont souvent mis en échec et la laparoscopie s’avère indispensable
-la maladie adhérentielle du péritoine ou le matériel oublié en cas d’antécédents chirurgicaux abdominaux
-fibrose rétro péritonéale objectivée par le scanner
*pathologie extra –abdominaux : porphyrie aigue intermittente, maladie périodique, hypertriglycéridémie,
hypercalcémie, hémolyse qui évoluent par poussées (drépanocytose..), saturnisme ; vascularites digestives
(périartérite noueuse le purpura rhumatoide)


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MessagePosté le: Sam 9 Avr 2011 - 23:08    Sujet du message: Publicité

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dark angel
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MessagePosté le: Sam 9 Avr 2011 - 23:21    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

TUMEURS OSSEUSES MALIGNES
Epidémiologie
Les tumeurs osseuses malignes primitives sont plus rares que les métastases osseuses
(tumeurs osseuses malignes secondaires) : à titre indicatif l’incidence de l’ostéosarcome est de
l’ordre de 1 à 2 / million d’habitants / an.
Clinique
Signes d’appel
- La douleur est le signe essentiel : parfois post-traumatique, elle doit alerter si elle dure,
si elle est également nocturne, si elle ne cède pas en 8 à 10 jours (se méfier du
diagnostic de tendinite, d’hématome, de déchirure musculaire, de douleur de
croissance…). Inexpliquée ou prolongée, la douleur doit conduire à un examen
radiologique.
- Une fracture pathologique
Signes physiques
- Tuméfaction
- Amyotrophie
Signes généraux
- Amaigrissement, altération de l’état général
- Etat subfébrile
Imagerie
Radiographies standard
Elle permet l’analyse de la lésion osseuse et plus précisément
- de sa situation : épiphysaire, métaphysaire ou diaphysaire
- de la réaction de l’os vis à vis de la lésion : ostéolyse sous forme de lacune à contours
flous ou nets, rehaussés ou non d’une condensation périphérique ; ostéolyse de type
mité, vermoulu ; ostéocondensation (minéralisation du stroma tumoral) ; calcifications
nuageuses (évoquant un stroma cartilagineux)
- de la réaction périostée : en strates parallèles (bulbe d’oignon), spiculaire (feu
d’herbe), sous forme d’éperon (triangle de Codman correspondant à une apposition
périostée interrompue par la croissance tumorale rapide)
Scintigraphie osseuse
Elle permet de savoir si la tumeur est unique ou multiple.
Le scanner
Elle permet d’analyser finement l’ostéolyse, l’atteinte corticale. Il est très utile dans certaines
localisations d’analyse difficile sur les radiographies standard : rachis, bassin, omoplate…
L’IRM
Elle permet de mesurer l’extension en hauteur de la tumeur, ainsi que son extension dans les
parties molles ; elle permet aussi de rechercher des skip métastases (métastases sur le même
segment osseux).
Au terme du bilan d’imagerie, on retiendra comme arguments en faveur d’une tumeur
agressive ou maligne : la rupture corticale, l’envahissement des parties molles, la réaction
périostée interrompue, la taille (> 5-6 cm).
Diagnostic de certitude : la biopsie
Elle s’impose le plus souvent, l’imagerie n’apportant pas de diagnostic formel quant à la
nature de la tumeur ; elle s’impose avant toute décision de traitement par chimiothérapie
néoadjuvante.
Elle doit être effectuée par une équipe entraînée, selon des règles chirurgicales précises ; en
effet dans les tumeurs malignes la cicatrice et le trajet de biopsie devront être excisés au
moment du geste de résection définitive. Elle est le plus souvent chirurgicale, mais peut être,
dans certaines localisations difficiles d’accès, effectuée sous scanner.
Le prélèvement doit être adressé au laboratoire dans les meilleurs délais et frais pour
permettre la cytogénétique ou la biologie moléculaire. Certaines anomalies chromosomiques
sont spécifiques et permettent d’étayer le diagnostic histologique (translocation t11-22 du
sarcome d’Ewing par exemple).
Le diagnostic anatomo-pathologique parfois difficile, devra prendre en compte l’âge, le sexe,
la durée d’évolution, les antécédents locaux, les anomalies osseuses, les caractères
radiologiques et les données macroscopiques.
Classification et principes thérapeutiques
1. Tumeurs développées aux dépens du tissu osseux = Ostéosarcome
- il touche préférentiellement l’adolescent ou l’adulte jeune (deuxième décade)
- il est de siège métaphysaire, touchant surtout le fémur distal, le tibia proximal,
l’humérus proximal (« près du genou, loin du coude ») : figure 1
- sa présentation radiologique est variable, sous forme d’ostéolyse, d’ostéocondensation
ou mixte
- les métastases pulmonaires sont fréquentes, parfois présentes d’emblée, justifiant la
chimiothérapie néoadjuvante
- le traitement fait appel à une chimiothérapie première (néoadjuvante), puis à la
résection chirurgicale large et monobloc, conservatrice chaque fois qu’elle est
possible, suivie d’une chimiothérapie post-opératoire (adjuvante) ; la chimiothérapie
post-opératoire est adaptée selon la réponse à la chimiothérapie préopératoire, évaluée
par l’étude de la nécrose sur la pièce de résection chirurgicale. Il s’agit d’un traitement
lourd qui ne peut être assuré que par une équipe multidisciplinaire spécialisée
- le pronostic est d’environ 60% pour la survie à 5 ans
2. Tumeurs développées aux dépens du tissu cartilagineux = Chondrosarcome
- il touche l’adulte après 40 ans
- il peut être central ou périphérique. Le chondrosarcome central est de diagnostic
différentiel difficile avec un enchondrome ou un infarctus osseux. Le chondrosarcome périphérique se présente sous forme d’une masse développée dans les parties molles,
soit cartilagineuses avec quelques calcifications, soit massivement calcifiée (figure 2)
- la localisation est pour moitié sur le squelette axial (bassin, rachis), pour moitié sur les
os longs des membres
- le traitement du chondrosarcome est essentiellement chirurgical : le siège et/ou le
volume tumoral rendent parfois la chirurgie large et monobloc difficile
- le pronostic est lié à la qualité du traitement chirurgical et au grade
histologique (fonction de la cellularité et des atypies cellulaires) : 90% de survie à 5
ans pour les grade 1, 25% pour les grade 3.
3. Tumeurs d’origine neurectodermique = sarcome d’Ewing
- il touche l’adolescent
- il affecte autant les os longs que les os plats : os longs, bassin, péroné, côtes
- il se présente parfois de façon évocatrice à la radiographie standard sous forme d’une
ostéolyse mitée, avec une réaction périostée lamellaire (aspect en pelure d’oignon)
- les métastases pulmonaires sont fréquentes et présentes au diagnostic dans 1/3 des cas
- le petscan est utile pour rechercher les localisations secondaires et l’envahissement de
la moelle osseuse
- le traitement consiste en une chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une exérèse
chirurgicale large et monobloc ; le traitement post-opératoire fait appel à la
chimiothérapie et parfois à une radiothérapie complémentaire
- le pronostic est encore sévère, émaillé de rechutes (métastases, envahissement
médullaire)
Diagnostic différentiel
Tumeurs bénignes
A. Tumeurs développées aux dépens du tissu cartilagineux
Exostoses : fréquentes, métaphysaires ; constituées d’une base osseuse coiffée de cartilage.
Exérèse en fonction de la gêne fonctionnelle. La dégénérescence sur le mode
chondrosarcomateux est possible, surtout dans le cadre de la maladie exostosante et pour les
localisations aux ceintures (épaule, bassin) ce qui rend leur ablation systématique dans ces
localisations
Chondromes : géode arrondie fréquente au niveau des phalanges mais localisations possibles
en zone métaphysaire ou métaphysoépiphysaire du fémur, de l’humérus sous forme de
lacunes avec calcifications ; traitement par curetage comblement
B. Tumeurs développées aux dépens du tissu osseux
Ostéome ostéoïde : douleurs à paroxysmes nocturnes, cédant bien à l’aspirine ou aux AINS ;
petite lacune au sein d’une condensation périphérique intense ; destruction du nidus
percutanée (par radiofréquence) plutôt que chirurgicale plus délabrante.
C. Tumeurs développées aux dépens du tissu conjonctif
Fibrome non ossifiant (lacune métaphysaire multiloculaire, excentrée) ou lacune corticale
métaphysaire (lacune intracorticale) : abstention thérapeutique sauf si fragilisation osseuse
Dystrophies pseudotumorales
Kyste essentiel : touche l’enfant, au niveau de la métaphyse proximale de l’humérus ou du
fémur ; risque de fracture pathologique ; traitement par injection de corticoïdes intrakystique
ou aux facteurs de croissance (BMPr) ; éventuellement curetage comblement
Kyste anévrismal : lacune excentrée, agressive ; présence de liquide à l’imagerie. Curetage
comblement.
Granulome éosinophile : enfant ; localisation osseuse bénigne de l’histiocytose X (maladie
du système réticulo-histiocytaire) ; siège vertébral fréquent avec guérison spontanée au prix
d’un effondrement vertébral (vertébra plana) ; siège diaphysaire avec image en pelure
d’oignon.
Tumeurs à cellules géantes
Tumeur à la frontière entre les tumeurs bénignes et malignes ; siège métaphyso-épiphysaire ;
ostéolyse sans limites précises, parfois agressive. Le traitement initial est conservateur par
curetage comblement ; des adjuvants locaux peuvent être utilisés (azote liquide, phénol,
alcool). La récidive peut justifier des techniques plus complexes. Des métastases pulmonaires,
le plus souvent histologiquement bénignes, peuvent se rencontrer dans 10 à 15% des cas.
Métastases osseuses
Chez l’adulte après 50 ans une tumeur osseuse doit faire évoquer en premier lieu une
métastase ou un myélome. Les cancers primitifs donnant le plus volontiers des métastases
osseuses sont les cancers du sein, du rein, de la prostate, du poumon, de la thyroïde. Le
traitement fait appel à la chirurgie en cas de risque fracturaire, en particulier au niveau de
l’extrémité supérieure du fémur, localisation la plus fréquente et mécaniquement exposée au
risque de fracture.
Myélome
Hémopathie maligne touchant l’adulte après 50 ans, se présentant radiologiquement comme
une lacune à l’emporte pièce ; les localisations (crâne, os longs) sont le plus
souvent multiples, le plasmocytome solitaire étant très rare. Biologiquement on retrouve un
pic d’immunoglubuline monoclonale dans le sang ou les urines. Le traitement repose sur la
chimiothérapie, avec chirurgie à la demande en fonction du risque fracturaire.
Conclusions
1. les tumeurs osseuses malignes primitives sont rares : il faut donc y penser
2. toute douleur persistante et inexpliquée justifie un bilan radiographique
3. une tumeur osseuse après 50 ans est a priori une métastase ou un myélome
4. une biopsie est justifiée avant toute décision thérapeutique


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dark angel
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MessagePosté le: Sam 9 Avr 2011 - 23:29    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

LE COEUR PULMONAIRE CHRONIQUE
I- DEFINITION :
Le coeur pulmonaire chronique "CPC" se définit par l'hypertrophie et/ou la dilatation du VD secondaire à des anomalies
fonctionnelles ou anatomiques du système respiratoire.
Seront exclues de cette définition les conséquences VD des cardiopathies gauches et congénitales.
L'hypertension artérielle pulmonaire "HTAP" précède la survenue du CPC.
L'IC droite "ICD" peut se voir au-cours de l'évolution du CPC mais sa survenue n'est pas obligatoire.
Après 50 ans, le CPC occupe la 3eme position parmi les affections cardio-vasculaires après les coronaropathies et l'HTA.
40% des broncho-pneumopathies chroniques obstructives ont un CPC.
II- PHYSIOPATHOLOGIE :
➨ L'HTAP se définit par une pression artérielle pulmonaire moyenne "PAP" sup à 20 mmHg au repos et/ou 30 mmHg à
l'effort.
➨ La PAP = PAPO + (Dc x RAP) . PAPO étant la PAP d'Occlusion (pression capillaire pulmonaire "PCP"), Dc étant le
débit cardiaque et RAP étant les résistances artérielles pulmonaires. Donc 3 mécanismes peuvent être à l'origine d'une
HTAP :
➪ Une augmentation de la PAPO; détermine une HTAP post-capillaire.
➪ Une augmentation du Dc; détermine une HTAP de débit.
➪ Une augmentation des RAP, détermine une HTAP pré-capillaire (cas du CPC.)
➨ Dans le CPC, L'HTAP peut être générée en partie par l'augmentation du Dc mais essentiellement par l'élévation des
RAP. Celle-ci peut être expliquée en partie par la polyglobulie mais surtout par la diminution du lit vasculaire pulmonaire,
laquelle est liée:
➪ Soit à une destruction du lit vasculaire pulmonaire, mais il faut une obstruction d'au moins 70 à 80% de ce dernier
pour que s'installe une HTAP (recrutement de territoires vasculaires exclus au repos et distension des vaisseaux
pulmonaires déjà perfusés.)
➪ Soit et surtout, à une augmentation des résistances vasculaires par une atteinte anatomique et/ou des changements
de réponse vasomotrice.
➪ L'hypoxie est à l'origine de la modification fonctionnelle vasomotrice et structurelle. Hypertrophie de la media et
prolifération musculaire lisse qui pérennise ainsi l'HTAP.
➨ Le retentissement sur le VD passe par 3 phases:
➲ Adaptation du VD avec hypertrophie et dilatation.
➲ Dysfonction du VD (systolique et diastolique.)
➲ IVD.
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
Les principales entités retrouvées en fonction des étiologies sont:
➨ L'artériopathie pulmonaire plexogénique.
➨ L'artériopathie thrombotique.
➨ L'artériopathie hypoxique.
IV- DIAGNOSTIC POSITIF :
Les signes d'HTAP étant peu spécifiques au début, Le diagnostic est volontiers tardif.
A- Signes fonctionnels :
✵ La dyspnée d'effort est le signe le plus précoce. Elle est quasi-constante.
✵ L'asthénie.
✵ Les syncopes d'effort et les douleurs pseudo-angineuses se voient dans les HTAP sévères.
✵ L'hémoptysie et la dysphonie compliquent les HTAP importantes et anciennes.
B- Signes physiques : On les distingue en 4 groupes:
➪ Les signes d'HTAP:
✵ Eclat de B2 au foyer pulmonaire.
✵ Clic d'éjection pulmonaire.
✵ Souffle diastolique d'insuffisance pulmonaire.
➪ Les signes d'HVD:
✵ Signe de Harzer positif.
✵ Galop présystolique (B4)
➪ Les signes de DVD:
✵ Souffle systolique d'insuffisance tricuspide.
➪ Les signes d'IVD:
✦ Les signes cardiaques:
✵ Tachycardie.
✵ Galop protodiastolique (B3)
✦ Les signes périphériques:
✵ Hépatomégalie.
✵ Turgescence des jugulaires.
✵ OEdèmes des membres inférieurs.
✵ Oligurie.
C- Examens paracliniques :
1- Examens non invasifs :
a- L'ECG : Il est spécifique mais peu sensible:
➪ Les signes d'HVD:
✵ Axe de QRS dévié à droite.
✵ Onde R prédominante en V1 et onde S dominante en V5.
✵ Troubles de repolarisation en V1–V3.
✵ Bloc incomplet droit.
➪ Les signes d'hypertrophie auriculaire droite "HAD":
✵ Onde P pulmonaire (pointue, sup à 2.5 mm en D2)
b- La radiographie thoracique : La sensibilité et la spécificité sont médiocres en cas d'HTAP modérée. Elle
retrouve:
➪ Les signes de l'affection causale.
➪ Les signes d'HTAP:
✵ Dilatation du tronc de l'artère pulmonaire par sailli de l'arc moyen gauche.
✵ Diamètre de l'artère lobaire inférieure sup à 16 mm dans le cliché de face.
✵ Egalisation de la vascularisation des lobes supérieur et inférieur.
✵ Réduction de la vascularisation périphérique (HTAP pré-capillaire.)
➪ Les signes de DVD:
✵ Elargissement de la silhouette cardiaque.
✵ Comblement de l"espace clair retro-sternal sur le cliché de profil.
c- L'échographie et le Doppler cardiaque :
✦ L'écho TM et bidimensionnelle : Peut retrouver:
✵ Une DVD avec élévation du rapport Diamètre télédiastolique du VD / Diamètre télédiastolique du VG.
✵ Une hypertrophie de la paroi libre du VD.
✵ L'écho TM sigmoïdienne postérieure retrouve une disparition de l'onde a.
✵ L'écho élimine une cardiopathie gauche ou congénitale.
✦ L'échocardio Doppler cardiaque : C'est l'examen non invasif le plus intéressant pour le diagnostic d'une HTAP:
✵ Estimation de la PAP systolique par Doppler continu à partir de la vitesse d'un jet d'une insuffisance tricuspide.
✵ Estimation de la PAP diastolique et moyenne par Doppler continu à partir du jet d'une insuffisance pulmonaire.
d- L'IRM : C'est un examen coûteux mais qui permet chez un broncho-pneumopathe l'appréciation précise de
l'architecture du VD.
2- Examens invasifs :
a- Le cathétérisme cardiaque droit :
✵ Affirme l'existence d'une HTAP et apprécie sa sévérité (généralement par sonde de Swan Ganz.)
HTAP: PAP sup à 20 mmHg au repos et/ou 30 mmHg à l'effort.
De type pré-capillaire: PAP – PAPO sup à 9 mmHg et RAP sup à 3.6 UI.
b- Les dosages oxymétriques : Permettent:
✵ La recherche d'un shunt gauche – droit.
V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
A- Les insuffisances respiratoires chroniques "IRC": Le CPC est une complication fréquente des IRC:
1- IRC obstructives :
✵ La bronchite chronique. ✵ L'emphysème.
✵ L'asthme à dyspnée continue.
2- IRC restrictives :
➨ Avec atteinte pulmonaire:
✵ Séquelles de tuberculose.
✵ Fibrose sarcoïdosique.
✵ Silicose (pneumoconiose.)
✵ Collagénose (sclérodermie, polyarthrite.)
✵ Fibrose pulmonaire primitive.
➨ Avec poumon normal :
✵ Atteinte neuromusculaire (Ex: séquelles de poliomyélite, de myopathies.)
✵ Atteinte ostéo-articulaire (Ex: Scoliose, Cyphoscoliose, Thoracoplastie, Spondylarthrite ankylosante.)
✵ Atteinte pleurale (Ex: Pachypleurite bilatérale grave.)
3- IRC mixtes :
✵ Dilatation de bronches grave. ✵ Sarcoïdose.
4- IRC centrales :
✵ Hypoventilation alvéolaire centrale (syndrome de Pick-Wick.)
✵ Syndrome d'apnée du sommeil.
B- Les vascularites pulmonaires :
✵ Les maladies du système (Ex: Sclérodermie, LED.) ✵ La maladie de Takayasu.
C- L'HTAP post-embolique : Secondaires à des EP à répétition, parfois passants inaperçues, le point de départ est
habituellement des veines profondes des membres inférieurs. Le diagnostic est apporté par l'angiographie pulmonaire. Il
faut systématiquement faire une exploration des veines profondes des membres inférieurs et de la veine cave inférieures.
D- L'HTAP primitive : Elle touche habituellement les femmes jeunes, c'est un diagnostic d'élimination.
VI- TRAITEMENT :
➪ L'oxygénothérapie de longue durée (au moins 16 heures/ 24 heures) chez les broncho-pneumopathes chroniques
quand la PaO2 est inf à 55mmHg ou inf à 65mmHg en cas d'HTAP surajoutée. L'idéal est d'obtenir une PaO2 sup à
65mmHg en réglant le débit d'O2 entre 0.5 et 2 l/mn.
➪ Les vasodilatateurs n'ont pas encore prouvé leur efficacité sauf dans certaines formes histologiques des HTAP
primitives. On préconise les inhibiteurs calciques.
➪ Les anticoagulants sont indiqués à long terme dans les HTAP post-emboliques et primitives.
➪ Le traitement de l'IVD:
✵ Traitement diurétique surtout Spironolactone en cas d'oedèmes.
✵ Faire si nécessaire des saignées.
✵ Donner en cas de poussée, quelle que soit l'étiologie de l'HTAP, des anticoagulants.
➪ L'interruption de la veine cave inférieure est parfois nécessaire dans le CPC post-embolique.
➪ La transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire est un ultime recours en cas d'HTAP primitive maligne
réfractaire et post-embolique sévère ne répondant pas à la chirurgie.


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soulaf
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MessagePosté le: Sam 9 Avr 2011 - 23:37    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

MERCI BEAUCOUP dark angel

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doc specialité
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 10:04    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

eh,bonjour tt le monde Smile Smile
je ne crois pas qu'on fait la grasse matinée Laughing


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siwsiwa
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 10:36    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

bjr tout le monde, svp j'ai besoin des questions de résidanat 2010 avril et mai. trés bon courage à tout le monde.

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houda81
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 10:46    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

doc specialité a écrit:
eh,bonjour tt le monde Smile Smile
je ne crois pas qu'on fait la grasse matinée Laughing


bonjour:) une grasse matinee par semaine c pas grave Smile


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Dr.slihajar
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 10:48    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

ouiii on a droit au repos qd mm Smile

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dr.DES
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 10:50    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

salut les amis est ce que on s inscrit au deux sessions par une seule autoriations???? si oui est ce q ils acceptent photocopie?????????????

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Dr.slihajar
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 10:54    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

siwsiwa a écrit:
bjr tout le monde, svp j'ai besoin des questions de résidanat 2010 avril et mai. trés bon courage à tout le monde.



4 mai 2010 :

les question d'anat:
la vascularisation de l'encéphale: polygone de willis
estomac: vaisseaux et nerfs
la veine porte: constitution, trajet, rapports, terminaison
l'articualtion coxo-fémorale: description et rapports

Biologie :
Cétogenèse : physiologie et exploration
ADN: structure et anomalies
Physiologie de l'axe hypothalamo-hypophysaire
Bilirubine: métabolisme et classification des ictères

1 les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure: anapath, diagnostic positif, diagnostic étiologique évolution
2 le cancer de la prostate: diagnostic évolution traitement
3 ostéomyélite aigue de l'enfant : diagnostic clinique et paraclinique évolution et principes thérapeutiques
4 insuffisance entéro mésentérique chronique: diagnostic évolution principes du traitement

21 avril 2010 :
Anatomie :
Sein,
Pédicule hépatique,
Loge thyroïdienne (rapports),
Loge rénale (rapports).

Biologie :
Régulation de l'équilibre acidobasique;
Exploration biologique de l'inflammation: VS et protéines de l'inflammation; l'hémostase:mécanismes et méthodes d'exploration;
Transport des gaz du sang


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thinks
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 11:03    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

Dr.slihajar a écrit:
siwsiwa a écrit:
bjr tout le monde, svp j'ai besoin des questions de résidanat 2010 avril et mai. trés bon courage à tout le monde.



4 mai 2010 :

les question d'anat:
la vascularisation de l'encéphale: polygone de willis
estomac: vaisseaux et nerfs
la veine porte: constitution, trajet, rapports, terminaison
l'articualtion coxo-fémorale: description et rapports

Biologie :
Cétogenèse : physiologie et exploration
ADN: structure et anomalies
Physiologie de l'axe hypothalamo-hypophysaire
Bilirubine: métabolisme et classification des ictères

1 les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure: anapath, diagnostic positif, diagnostic étiologique évolution
2 le cancer de la prostate: diagnostic évolution traitement
3 ostéomyélite aigue de l'enfant : diagnostic clinique et paraclinique évolution et principes thérapeutiques
4 insuffisance entéro mésentérique chronique: diagnostic évolution principes du traitement

21 avril 2010 :
Anatomie :
Sein,
Pédicule hépatique,
Loge thyroïdienne (rapports),
Loge rénale (rapports).

Biologie :
Régulation de l'équilibre acidobasique;
Exploration biologique de l'inflammation: VS et protéines de l'inflammation; l'hémostase:mécanismes et méthodes d'exploration;
Transport des gaz du sang




Pour les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure ds le programme on demande le diagnostic etiologique ya pas le diagnostic positif
_________________
http://coursresidanat.blogspot.com/


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dr.DES
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 11:19    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

dr.DES a écrit:
salut les amis est ce que on s inscrit au deux sessions par une seule autoriations???? si oui est ce q ils acceptent photocopie?????????????


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soulaf
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 11:28    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

BONJOUR LES AMIS
SVP J'AI BESOIN DES COURS SUIVANT:
HEMOPERITOINE  POST TRAUMATIQUE: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
TRAUMATISME CRÂNIEN: DIAGNOSTIC ET CAT
HÉMATOME EXTRADURAL: DIAGNOSTIC ET CAT
CELLULITE PERINEO-SCROTALE: DIAGNOSTIC ET CAT


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simafly
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 11:52    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

svp pr les gens intégrés qui n ont pas reçus leurs autorisation pr passer le concours, sachant que les 2 ans ne st pas encore accomplis, esq ils peuvent postuler ou nn?
svp repondez moi


Dernière édition par simafly le Dim 10 Avr 2011 - 20:40; édité 1 fois
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dr.DES
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 12:46    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

dr.DES a écrit:
dr.DES a écrit:
salut les amis est ce que on s inscrit au deux sessions par une seule autoriations???? si oui est ce q ils acceptent photocopie?????????????


svp repondez moi Sad Crying or Very sad


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houda81
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 13:38    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

dr.DES a écrit:
dr.DES a écrit:
dr.DES a écrit:
salut les amis est ce que on s inscrit au deux sessions par une seule autoriations???? si oui est ce q ils acceptent photocopie?????????????


svp repondez moi Sad Crying or Very sad


l'autorisation du ministere fiha session d'avril sans preciser la date, donc je crois que ca peut servir pour les deux!!


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dark angel
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 20:38    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

Hémopéritoine post traumatique : diagnostic, traitement

A. Clinique : urgence.
Contexte traumatique
Etat de choc, agitation, obnibulation, pâleur extrême, extrémités froides, pouls filant et rapide, hypotension artérielle voire tension imprenable.
Abdomen augmenté de volume et douloureux.

B.Examens complémentaires :
Demander : Rx thorax + bassin
• NFS : hémoglobine+ hématocrite bas.
• Échographie abdominale :examen clef
Elle repère l’épanchement dans les gouttières pariéto-coliques, l’espace de Morison ou le cul-de-sac de Douglas et le quantifie en minime, modéré ou abondant.
Mais l’échographie a ses limites : c’est un examen très opérateur -dépendant qui est gêné par la présence d’un iléus, d’une obésité importante, d’un emphysème souscutané.
• La TDM abdominale est à peine plus performante que l’échographie pour le diagnostic d’hémopéritoine.
Surtout, le scanner doit être récusé chez un blessé en état de choc ou dont l’hémodynamique est instable.
• En cas de non disponibilité de l’échographie, la ponction abdominale ou mieux la ponction lavage du péritoine est capable de reconnaître l’existence d’un épanchement, même de petit volume, et d’en préciser la nature, sanguine ou digestive . Mais c’est un examen pénible car il est effectué sous anesthésie locale, grevé d’un taux de complication d’environ 1 %.
Ses critères de positivité, macroscopiques ou cytologiques, sont parfaitement codifiés.


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dark angel
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 20:39    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

Hématome extra-dural

L'hématome extra-dural est le plus souvent d'origine artérielle.

La précocité du diagnostic conditionne le pronostic.

C'est une urgence thérapeutique extrême.

DIAGNOSTIC :

Contexte clinique évocateur :
Un patient traumatisé crânien ayant fait une perte de connaissance initiale et une fracture du crâne est surveillé en milieu hospitalier.
Après un intervalle libre net (préciser sa durée) apparaît une aggravation :
- troubles de conscience progressifs.
- déficit moteur localisé.
- irritation pyramidale unilatérale.
- anisocorie.
- troubles du langage.

Contexte moins évocateur :
Le contexte est moins évocateur d'hématome extra-dural quand :
- il n'y a pas d'intervalle libre net (un hématome extra-dural peut être associé à une contusion cérébrale).
- les signes d'aggravation sont très modérés (céphalées, vomissements...).
C'est la notion d'aggravation qui, dans tous les cas, oriente le diagnostic.

Le blessé est alors transféré en milieu neurochirurgical après accord téléphonique.

Il y subit dès son arrivée un scanner cérébral qui :
- confirme le diagnostic (hyperdensité biconvexe).
- précise son siège, sa taille, le degré d'effet de masse (refoulement des structures médianes) et l'existence d'une lésion associée.
Dans un nombre réduit de cas, l'intervalle libre est très court et le centre neurochirurgical très éloigné : le chirurgien après avoir examiné le patient traumatisé opère l'hématome extra-dural (éventuellement seul et avec les conseils du neurochirurgien).

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :

Le pronostic est bon quand le diagnostic est fait précocement.
A l'inverse, le moindre retard peut être catastrophique :
- le tableau évolue rapidement vers la souffrance du tronc cérébral (mécanisme d'engagement temporal) : mydriase unilatérale puis bilatérale, rigidité de décérébration, troubles respiratoires.
- la souffrance cérébrale risque alors d'être irréversible.
Le pronostic est meilleur lorsque l'aggravation secondaire est plus tardive ou l'intervalle libre plus long, à la condition de ne pas perdre de temps.

FORMES CLINIQUES :

Les différentes formes cliniques sont essentiellement le fait des localisations :
- hématome extra-dural frontal :
- intervalle libre long.
- prédominance des troubles de conscience.
- hématome extra-dural du vertex : évolution parfois très grave en cas de rupture du sinus longitudinal supérieur. valeur des coupes coronales au scanner.
- hématome extra-dural de la fosse postérieure : la fracture occipitale et le syndrome cérébelleux orientent le diagnostic.

TRAITEMENT :

Le traitement est toujours chirurgical. c'est une urgence chirurgicale.
Il nécessite un volet crânien permettant l'évacuation de l'hématome, l'hémostase locale et la suspension de la dure-mère.
A défaut de volet (manque de matériel ou milieu non spécialisé), on peut pratiquer une craniectomie élargie centrée sur l'hématome extra-dural.
L'espace extra-dural sera drainé pendant 48 heures.


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dark angel
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 20:40    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

TRAUMATISME CRANIEN

Signes cliniques:

Ø aucun si traumatisme léger ou céphalées, sensation ébrieuse (groupe 1 de Masters).
Ø si traumatisme à risques modérés (groupe 2 de Masters):
• perte de connaissance initiale mais absence de signes cliniques.
• crise convulsive, céphalées progressives, amnésie post-traumatique, vomissements.
• polytraumatisé, traumatisé de la face.
• enfant de moins de 2 ans ou suspicion de Silverman.

Ø si traumatisme plus grave (groupe 3 de Masters):
• troubles de la conscience (Glasgow < 15), confusion, agitation.

ù évaluer la conscience avec le score de Glasgow:

• coma d'emblée, secondaire avec notion d'intervalle libre (hématome extra-dural).
• signes d'odème cérébral: vomissements, bradycardie, convulsions.
• troubles neuro-végétatifs: sueurs, hyperthermie, vomissements, hypo ou hypertension artérielle, brady ou tachycardie, troubles respiratoires.
• examen neurologique anormal:

ù rechercher:
− plaies crânio-cérébrales et toute autre lésion traumatique.
− réflexe cutané plantaire en extension, des anomalies des réflexes ostéo-tendineux.
− écoulement de liquide céphalo-rachidien par le nez (fracture du frontal).
− hémotympan avec ou sans otorragie, lésion du VI, du VII ou du VIII, paralysie faciale périphérique (fracture du rocher).
− signes neurologiques en foyer: déficit moteur, paralysie faciale.
− un hématome en lunettes et otorrhée ou rhinorrhée évoquant une fracture de la base du crâne.

ù faire un examen oculaire:
− myosis, mydriase, anisocorie.
− rechercher le réflexe photo-moteur, le réflexe cornéen.
− divergence ou convergence des globes.
− nystagmus.

Ø rechercher des signes d'intoxication: alcool, drogue.

Ø éliminer une lésion du rachis cervical ou de la face, rechercher une plaie du cuir chevelu, une embarrure.

Ø chez le nourrisson:
• apprécier l'état de tension de la fontanelle, éliminer un syndrome de Silverman.

Ø complications précoces:

• hématome extra dural.
• hématome sous-dural aigu.
• hématome intracérébral.
• méningite post-traumatique.
• crise d'épilepsie: rechercher morsure de langue, pétéchies cervico-faciales.

Examens complémentaires:

Ø tomodensitométrie crânienne en urgence:
• si signes neurologiques et/ou troubles de la conscience (groupe 3 de Masters).
ù attention parfois scanner anormal même si examen clinique normal (à refaire à H+6).
• si éthylique, si hémophile..
• si la phase post-critique dure plus de 6 heures chez épileptique.
• si fracture à la radiographie du crâne.

Ø tomodensitométrie d'emblée ou en fonction de l'évolution:
• si traumatisme modéré (groupe 2 de Masters).

Ø aucun examen:
• si traumatisme léger sans signe clinique, sans impact marqué, sans perte de connaissance initiale (groupe 1 de Masters).

Ø radiographies du crâne si pas de scanner disponible.
• mais de valeur discutable, voire nulle chez l'enfant sauf si suspicion de syndrome de Silverman.

Ø tomodensitométrie ou radiographies du rachis cervical éventuellement.

Traitement:

Ø si traumatisme léger (groupe 1 de Masters):
• suivi ambulatoire suffit le plus souvent.
• surveiller la conscience, les vomissements, les céphalées, la motricité des membres, l'équilibre pendant 48 heures, réveiller le patient régulièrement pendant son sommeil, toutes les 3 heures.
• si surveillance à domicile impossible: hospitaliser.

Ø si perte de connaissance initiale avec examen clinique et paraclinique normaux, ou si traumatisme modéré (groupe 2 de Masters):
• hospitalisation de 24 heures médico-légale, pour surveillance.
• ou retour à domicile si scanner normal.

Ø si traumatisme crânien plus grave, avec trouble neurologique ou de la conscience (groupe 3 de Masters):
• hospitalisation.
• position " transat ", position latérale de sécurité si inconscience.
• rectitude tête-cou-tronc, collier cervical.
• voie veineuse:
ù sérum salé à 0,9%, éviter le Glucosé et le Ringer Lactate.

ù si collapsus: Elohès (éviter le Plasmion) pour maintenir la TA à 10 mmHg.

• oxygénothérapie au masque, protection thermique.

• demander un avis neurochirurgical:
ù si Glasgow < 8.
ù si hématome extra dural: drainage chirurgical urgent, si hématome sous dural aigu, si embarrure ouverte, si hématome intracérébral > 15 ml de volume, si hydrocéphalie aiguë ou s embarrure fermée compressive (> 5 mm ou effet de masse).

• Rivotril 1 mg: 1 ampoule IV lente si convulsions.
• antibiothérapie si plaie crânio-cérébrale.
• si détresse vitale, si Glasgow < 8: intubation et ventilation après éventuelle anesthésie (Hypnovel + Fentanyl ou Gamma-OH).


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dark angel
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MessagePosté le: Dim 10 Avr 2011 - 20:40    Sujet du message: entraide pour residanat 2011 rabat Répondre en citant

Traumatisme crânien


Introduction -Définition
Traumatisme cranien grave: Toute agression mécanique directe ou indirecte responsable d’une souffrance cérébrale avec un score de Glasgow inf ou égal à 8 .
Problème de santé publique .
1ère cause de décès et d’handicap neurologique majeur chez l’adulte de moins de 40 ans
Causes :AVP, chutes, agression.
Mortalité +++.

Mécanisme des lésions :
1 – Lésions directes
- Plaie du cuir chevelu : hémorragie +++
- Fracture
o Simples
o Embarrures
- Hémorragies extra-cérébrales : Hémorragie sous arachnoïdienne, HED , HSD.
- Contusion et hématome cérébraux
2 – Lésions indirectes
Accélération / décélération

Physiopathologie
Espace intracrânien inextensible: 3 compartiments
- Liquide céphalorachidien
- Tissu cérébral
- Sang : volume sanguin cérébral

HTIC : augmentation du volume de l’un des composants par rapport à la capacité de la boîte crânienne = inextensible

1. PIC : La PIC normale : aux alentours de 10 mmHg, HTIC : pression du LCR sup à 15 mmHg pendant plus de 5 minutes

2. Volume intracrâniens
Loi de Monro Kelline : la somme des 3 composantes est une constante

LCR + VSC + parenchyme = constante (Volume du LCR 15%, VSC 5%, Volume du parenchyme 80%)

3. Courbe pression – volume
Relation exponentielle : volume intracrânien /Pression intracrânienne

4.Courbe de LANGFITT
1ère partie : parallèle à l’axe des volumes (une augmentation du volume modifie peu la PIC)
2ème partie : une faible augmentation des volumes entraîne une la PIC.

5. La pression de perfusion cérébrale – ischémie cérébrale
PPC= PAM-PIC
PPC (pression de perfusion cérébrale)
PAM (pression arterielle moyenne)
PIC (pression intracarnienne)
Hypotension -->une baisse de la PAM
HTIC-->une augmentation de la PIC
Tous deux aboutissant à une baisse de la PPC et donc à une ischémie cérébrale


Conséquence de l’HTIC

Engagements cérébraux : Résultat de l’HTIC sévère

Lésions Iaires :Conséquence d’un trauma directe

ACSOS : = Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique

Hypoxémie
Hypotension/HTA
Anémie
Hypercapnie/hypocapnie
Hyperthermie
Hyperglycémie/Hypoglycémie
Hyponatrémie

Prise en charge initiale

-Condition du relevage :
Respect de l’axe tete-cou-tronc
-VV, monitorage, sonde urinaire
- Evaluation neurologique :
Circonstances, mécanisme exact
Echelle de GCS détaillée :
• Ouverture des yeux : 4
• Réponse motrice : 6
• Réponse verbale : 5
Le mode évolutif du coma, intervalle libre ou non
Etat des pupilles
Déficit neurologique
Stimulation recommandée : Pression du lit inguéal – paroi orbitaire
- Examen local : otorrhée – épistaxis – otorragie – plaie crâniocérébrale
- Examen général : Un traumatisé crânien est un traumatisé du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire
-Bilan Radiologique :
TDM cérébrale
Rachis cervical
Radio poumon


Prise en charge médicale

1. Contrôle ventillatoire :Intubation + ventillation, SpO2
2. Contrôle hémodynamique :
-Ne pas tolérer un PAS < 90 (ACSOS)
-Chercher une PAM > 80
-remplissage par SS.
-Drogues vasoactives.
-Hg< 10g : transfusion de CG
-Respect de HTA reactionnelle.
3. Signes d’engagement ( mydriase, décérébration) : Mannitol 10%.
4. Sédation
5.Position de la tête : Tête droite avec surélévation de 30°
6. Milieu intérieur : Normoglycémie (pas de SG chez un TC), Eviter une hypo-osmolarité Na = 140 meq/l .
7. Prévention des convulsions : phénobarbital : 10 mg/kg
8. Drainage ventriculaire externe
9. Prise en charge chirurgicale des lésions : HED-HSD

Conclusion
Morbi-mortalité lourde
Pic :
-Rapidité de prise en charge
-Association lésionnelle
-Système SAMU ; centres spécialisés
-Prévention : accidents de circulation


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