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CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL

 
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raziel2
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MessagePosté le: Dim 27 Avr 2008 - 13:43    Sujet du message: CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL Répondre en citant

CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
ISCHEMIQUE
I) Introduction :
L’accident vasculaire cérébral ischémique se définit comme étant un déficit
neurologique focal d’installation brutale dont l’origine est présumée vasculaire.
Il constitue la troisième cause de mortalité et la première cause d’handicap
moteur.
Dans notre formation, il constitue 20% de l’ensemble des hospitalisations en
neurologie.
Le diagnostic est amélioré par l’imagerie. Les étiologies sont multiples
dominées par l’athérosclérose et les cardiopathies chez le sujet âgé et les
vascularités et les cardiopathies chez le sujet jeune.
On distingue deux étapes : une étape diagnostique et une étape thérapeutique.
II) Etape diagnostique
L’étape diagnostique est caractérisée par trois objectifs essentiels, qui sont
reconnaître l’ AVC ischémique, apprécier son profil évolutif et déterminer sa cause.
1) Reconnaître un AVCI
Il s’agit d’une étape clinico- radiologique. En effet, l’AVC est évoqué devant
une symptomatologie clinique évocatrice. L’imagerie permet de confirmer la nature
ischémique et d’écarter un AVC hémorragique qui constitue le principal diagnostic
différentiel. L’imagerie permet également de confirmer la topographie, d’apprécier
le nombre des lésions et de préjuger du mécanisme physiopathologique.
a) Les caractères cliniques évocateurs d’un AVC :
Un ensemble de caractères cliniques lorsqu’ils sont réunis permet d’évoquer
fortement un AVC :
- Le caractère focal des signes neurologiques.
- Le caractère brutal de la symptomatologie.
- Le caractère déficitaire des signes.
- Et le maximum des signes est atteint en quelques minutes.
Mais, il faut savoir que des atypies peuvent se voir. Ainsi, une symptomatologie
diffuse, une installation progressive et des signes cliniques jugés plutôt positifs (ex
crise épileptique) peuvent se voir dans d’authentique AVC.
La clinique permet également de suspecter la topographie de l’AVC. Il permet
d’orienter vers une atteinte carotidienne ou vértébrobasilaire.
b) Apport de l’imagerie :
L’imagerie est essentielle pour le diagnostic positif d’une ischémie cérébrale.
En effet, il permet d’écarter une hémorragie.
Ainsi, en cas d’hémorragie, le scanner cérébral montre une hyperdensité
spontanée, tandis que dans le cas d’ischémie, il montre une hypodensité ou parfois
se révéler normal au cours des premières 48 heures ou certains AVCI du tronc
cérébral ce qui fait tout l’intérêt de l’IRM dans ces cas.
Dans le cas d’AVCI, l’hypodensité est bien systématisée en cas d’atteinte
artérielle et mal systématisée en cas d’atteinte veineuse. L’imagerie permet
également de confirmer la topographie et d’établir des corrélations anatomocliniques.

2) Apprécier le profil évolutif :
Trois modes évolutifs d’AVCI sont possibles. Il peut s’agir d’un accident
ischémique transitoire, d’un AVCI constitué ou d’un AVCI en évolution.
 a) Accident ischémique transitoire (AIT) : se définit comme étant un
déficit neurologique totalement régressif sans séquelles en moins de 24heures.
b)- AVCI constitué : se définit par un déficit neurologique permanent
et stable .
c) AVCI en évolution : se définit par un déficit neurologiqu s’aggravant
sur plusieurs heures et souvent en rapport avec une thrombose d’un gros tronc artériel.
3) Rechercher l’étiologie de l’AVCI 

La recherche étiologique de l’AVCI est concomitante à la prise en charge
thérapeutique. Les étiologies sont multiples et sont habituellement regroupées en
trois rubriques (cardiopathies, les maladies des artères (athérosclérose, vascularites,
anomalies constitutionnelles de la paroi artérielle) ou maladies du sang). La
recherche étiologique doit tenir compte de l’age du patient. Ainsi, chez le sujet âgé,
les étiologies sont dominées par l’athérosclérose, les cardiopathies (ischémiques,
troubles du rythme) et les lacunes. Chez le sujet jeune, les étiologies sont dominées
par les cardiopathies, les vascularites, les dissections carotidiennes.
La recherche étiologique commence par un examen clinique munitieux
notamment cardio-vasculaire (recherché d’un souffle cardiaque ou carotidien,
absence de pouls, arythmie) et systémique (recherché de lésion cutané-muqueuse,
articulaire ou autre) orientant vers une vascularite
Un bilan systématique est réalisé en première intention
 - ECG, échocardio, échodoppler des Vx du cou.
- Bilan biologique (NFS, VS, glycémie, bilan lipidique).
Des explorations optionnelles (angioIRM, angiographie, LCR, sérologies,
biologie spécialisée) sont réalisées en fonction de l’étiologie suspectée

III) Etape thérapeutique

L’hospitalisation est souvent nécessaire. La prise en charge thérapeutique peut
être scindée en deux phases : la phase aigue et à long terme.
 A) A la phase aiguë:
a) 1-Les mesures générales:
* Maintien des paramètres hémodynamiquespour assurer une
perfusion cérébrale suffisante.
- En cas d’HTA:
* Respect de l ’HTA sauf si PAS>220 ou PAM>130.ou circonstances
exceptionnelles ( OAP, IDM, Dissection aortique).
* Maintenir un traitement antihypertenseur si le patient le recevait
auparavant.
*Ne pas utiliser les antihypertenseurs à action rapide.
* Les antihypertenseurs habituellement utilisés sont
Labétalol(TRANDATE) , nicardipine(LOXEN) ou Captopril.
- En cas d’hypotension artérielle 
La correction d’une hypotension artérielle s’avère également nécessaire car
elle peut aggraver les phénomènes ischémiques d’où l’intérêt de rechercher une
hypo volémie et d’utiliser des macromolécules et des vasopresseurs.
a) 2- Maintien d’une fonction respiratoire efficace
La fonction respiratoire doit être évaluée cliniquement par l’appréciation de la
respiration et de la fréquence respiratoire et la recherche de signes de détresse
respiratoire. Ainsi, il est important de traiter et de prévenir les complications
pulmonaires (encombrement bronchique, pneumopathie de déglutition) par les
aspirations répétées la kinésithérapie respiratoire et la mise en place d’une sonde
nasogastrique si atteinte du carrefour oro-pharyngé ou troubles de la vigilance. En
cas d’hypoxie, il faut assurer une oxygénothérapie. Une assistance respiratoire peut
être parfois nécessaire.
3) Lutter contre
- La fièvre: qui aggrave les phénomènes ischémiques et la traiter par du
paracétamol tout en recherchant une infection (pneumopathies, infection urinaire,
endocardite,…)
- L’hyperglycémiequi peut être la conséquence d’un stress ou en
Rapport avec un diabète et qui aggrave également les phénomènes ischémiques.
L’insulinothérapie est nécessaire si la glycémie dépasse les2g/l. Il faut également
éviter d’utiliser les sérums glucosés à la phase aigue d’AVCI.
-Le maintien d’une alimentation orale ( sonde nasogastrique si nécessaire) et
la correction des troubles hydroélectrolytiques , notamment une hypoglycémie sont
essentiels.
4) Prévention des complications générales:
La prévention des complications du décubitus surtout en cas de déficit lourd
et d’obésité (infections urinaires, escarres, hémorragie digestive, embolie
pulmonaire) est obligatoire et cela par la mobilisation passive dés les premières 24h,
le lever précoce si possible dés 48h, l’utilisation des matelas antiescarres, les soins
du nursing et l’utilisation du traitement préventif thromboembolique.
5) Traitement des complications neurologiques aigues
a)Traitement des crises épileptiques:
La survenue des crises épileptiques constitue un facteur aggravant. Elles
peuvent survenir dans 5à 40% des cas et sont traitées par le Valproate de sodium.
b) Lutter contre l’oedème cérébral
L’AVCI peut s’aggraver suite à la survenue d’un oedème cérébral et qui va
se manifester par une aggravation de l’état neurologique et parfois des signes
d’engagement. Le traitement fait appel à une restriction hydrique modérée, la
surélévation de la position de la tête de 30°, l’éviction des solutés hypoosmolaires et
l’utilisation du Mannitol (0.25 à0.5g/kg en IV en 20mn toutes les 6h sans dépasser
2g/kg/jour.
Une décompression chirurgicale peut etre parfois envisagée tels que
l’hémicraniectomie décompressive dans les AVCI sylviens malins ou la
craniectomie sous occipitale +/- associée à une exérèse de la lésion ischémique et/ou
un drainage ventriculaire dans les AVCI cérébelleux
c) Transformation hémorragique
Nécessitant un arrêt du traitement anticoagulant si l’hémorragie est importante.



2) Traitement antithrombotique
Actuellement, le facteur temps est important, et le délai de 3heures paraît
primordial.
a) Antiagrégants plaquettairessont habituellement utilisés dans les AVCI
constitués non emboligénes . On utilise habituellement l’
Aspirine à la dose de 160 à 300mg/j
b)Anticoagulants: Héparines à BPM
Ils sont indiqués si AIT, dissection carotidienne ou cardiopathie emboligéne.
Les principales contre indications sont l’ AVCI étendu, l’HTA sévère et les
troubles de la conscience.
c) Thrombolyse
Nécessitant des unités spécialisées en neurovasculaire :stroke unit.
La thrombolyse est effectuée le plus souvent par voie IV, utilisant
Le Recombinant tissue-plasminogéne activator (rt-PA): à la dose de
0.9mg/kg selon le protocole suivant: 10% en bolus sur 1mn puis le reste 1/4h après
et à passer sur 1h avec surveillance régulière de la TA. Le patient doit être vu en
moins de 3heures tout en respectant les contre indications: Traitement
anticoagulant en cours, nombre de plaquettes<100000, ATCD d’AVC ou de TC
sévère au cours des 3mois précédents, ATCD d’hémorragie intracrânienne,
hémorragie digestive ou urinaire au cours des 21j précédents, ponction récente d’un
Vx non compressible.
Le risque hémorragique est de 3 à 15%.
B) Traitement à long terme:
1) Antiagrégants plaquettairesont fait clairement leur efficacité dans la
prévention secondaire avec une diminution de l’incidence des AVC de 22% et des
infarctus du myocarde de 33%.
Les principales molécules utilisées sont :
  l’Aspirine (ASPEGIC, KARDEGIC, ASCAL, LISASPIN) associée au
dipyridamole (PERSANTINE 75) (2cp 2x/j).
- La Ticlopidine(TICLID) cp 250mg:1cp2x/j est utilisée si allergie à
l’aspirine avec nécessité de surveillance de la NFS et du bilan hépatique.
- Et le Clopidogrel (PLAVIX) cp 75mg est également utilisé à la dose d’1cp/j
avec une surveillance de la NFS.


2) Traitement chirurgical:
Il s’agit essentiellement de la Thromboendarterctomie pratiquée en cas de
sténose carotidienne symptomatique >70%.
3) Angioplastie:
Elle consiste à élargir la lumière artérielle en gonflant un ballon en regard de
la sténose, avec mise en place d’un stent.
Elle est indiquée dans les sténoses de la bifurcation carotidienne à risque
chirurgical élevé, les sténoses du siége sous-clavier, et dans sténoses
intracrâniennes.
) Rééducation fonctionnelle 
Qu’il s’agisse d’AVCI du sujet jeune ou du sujet âgé ,la rééducation
fonctionnelle motrice et orthophonique permet une meilleure récupération du
déficit moteur et diminue notablement les séquelles.
C) PREVENTION PRIMAIRE:
- L’évaluation du rôle respectif des facteurs de risque vasculaire est à la base
d’action de la prévention des AVC, à l’échelle individuelle (consultation) ou à
l’échelle de la population (stratégies de santé publique) .
- Certains facteurs sont inhérents à la personne (age, prédisposition à l’obésité,
Hyperhomocystinémie, Ac antiphospholipides), d’autres, plus nombreux, sont
modifiables tels que l’HTA, le diabète, le tabac, les dyslipidémies, les
cardiopathies, les contraceptifs oraux et la migraine.
Parmi les règles générales de la prévention primaire :
- Dépister les facteurs de risque vasculaire (FRV):
Prise de la TA et insister sur la prise en charge correcte.
- Dépister un diabète ou une dyslipidémie ou un syndrome d ’apnées de sommeil.
- Rechercher une obésité avec mesure du périmètre ombilical.
- Prévention des valvulopathies rhumatismales
- Recommander une activité sportive régulière
- informer sur les méfaits du tabac
- Antiagrégants si plusieurs FRV

D) Conduite à tenir un AIT
• C’est une urgence médicale et thérapeutique, constituant un événement avant
coureur de l’AVCI constitué imposant une hospitalisation en urgence, avec
nécessité de commencer un traitement anticoagulant.
• Un bilan étiologique doit être effectué dans l’immédiat notamment un bilan
cardiovasculaire en particulier une échocardiographie et un écho doppler
cervical.
• Le traitement à long terme est en fonction de l’étiologie.
IV) CONCLUSION:
L’AVCI est une urgence médicale, dont le diagnostic est facilité par
l’imagerie et nécessitant une prise en charge précoce. Le traitement reste
essentiellement préventif


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MessagePosté le: Dim 27 Avr 2008 - 13:43    Sujet du message: Publicité

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yersinia
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MessagePosté le: Lun 28 Avr 2008 - 23:01    Sujet du message: CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL Répondre en citant

j'ai une question raziel, à laquel j'ai pas trouvé encore une explication
il est connu qu'il est contre indiqué en cas d'AVC hemorragique de faire baisser la pression arterielle si elle est élevé, parceque la pression de perfusion cerebrale est proportionnelle à la pression arterielle et que sa baisse peut entrainer un AVC ischemique, cependant l'hypertension arterielle qu'il est deconseillé de la faire baisser, represente la premiere cause de l'AVC. vous trouvez pas cela contradictoire Confused


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MessagePosté le: Mar 29 Avr 2008 - 01:43    Sujet du message: CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL Répondre en citant

c est une tres bonne remarque Dr moi aussi cette question m a longtemps intrigué mais d apres ce que j ai deja lu il n y a pas de contradiction car qd ils disent qu il faut pas faire baisser la TA ils parlent de la phase aigue et ceci pour 2 raison :
1.cette hypertension arterielle qu'on va detecter a la phase aigue est souvent une consequence de l avc et elle diminue lentement d'elle-meme
2.La chute tensionnelle risque d aggraver l ischemie cerebrale par diminution du debit sanguin cerebral
d ou l ineteret de ne jamais faire baisser brutalement la TA au cours de la phase aigue sauf si TA systolique >22 ou diastolique > 12 ou si il y a un retentissement cardiaque ou rénal et meme ds ces cas il faut la faire baisser progresivement
ces mesure s appliquenr aux avc hemorragiques et ischemiques mais en plus de ca pour les avc hemorragiques il faut une surveillance constante de l'hypertension arterielle.

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Dernière édition par raziel2 le Mar 29 Avr 2008 - 23:07; édité 1 fois
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yersinia
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MessagePosté le: Mar 29 Avr 2008 - 20:32    Sujet du message: CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL Répondre en citant

merci Dt raziel pour cet eclaircissement Smile

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miss pirate
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MessagePosté le: Mar 29 Avr 2008 - 23:23    Sujet du message: CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL Répondre en citant

salams,
belle question raziel, merci
pour ta question yersinia, voici les dernières recommandations:
Recommandations
Il est recommandé de respecter l’HTA contemporaine de la phase aiguë d’un AVC
ischémique (grade C) ou par hémorragie cérébrale, sauf dans les cas suivants :
en cas d' AVC ischémique:
- Un traitement fibrinolytique est envisagé. Dans ce cas, la pression artérielle
doit être abaissée en dessous de 185/110 mmHg avant de débuter le
traitement fibrinolytique (accord professionnel à partir des critères
d’inclusion dans les études de référence) ;
- Un traitement fibrinolytique n’est pas envisagé :
+persistance d’une pression artérielle supérieure à 220/120 mmHg (accord
professionnel) ;
+complication de l’HTA menaçante à court terme (ex. : dissection aortique,
insuffisance cardiaque décompensée, encéphalopathie hypertensive).

en cas d'hémorragie cérébrale:
Bien que certains proposent l’abaissement à 185/110 mmHg du seuil tensionnel
d’intervention thérapeutique, il n’existe pas de preuve scientifique à l’appui de cette
différence de seuil.
En cas de traitement de l’HTA, il est recommandé d’utiliser préférentiellement la
perfusion IV pour un ajustement tensionnel précis (accord professionnel). Les voies
intramusculaire et sublinguale sont à éviter. L’utilisation préférentielle de l’urapidil ou
du labétalol ou de la nicardipine est recommandée, en évitant les doses de charge
(accord professionnel).
La pression artérielle doit être abaissée progressivement et maintenue en dessous de
220/120 mmHg, en surveillant l’état neurologique afin de dépister une aggravation du
déficit. Il n’existe pas d’étude permettant de définir un objectif tensionnel précis.
Il est recommandé de maintenir le traitement antihypertenseur préexistant. Il n’existe
pas d’étude permettant de définir un seuil tensionnel précis en dessous duquel un
traitement antihypertenseur préexistant devrait être arrêté.


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yersinia
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MessagePosté le: Mer 30 Avr 2008 - 22:34    Sujet du message: CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL Répondre en citant

merci miss alami, c'est très interessant, c'est dommage qu'il nous enseighne pas cela dans nos cours, pourtant c'est important, nous sommes toujours obligés de chercher ailleurs

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miss pirate
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MessagePosté le: Mer 30 Avr 2008 - 23:47    Sujet du message: CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL Répondre en citant

je t'en prie charmante yersinia, voici qlq liens:
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/avc_m_351dical_-fiche_de_synth_350se-2006.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/avc_param_351dical_fiche_de_synth_350se_version_2006.pdf
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MessagePosté le: Sam 3 Mai 2008 - 01:59    Sujet du message: CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL Répondre en citant

merci miss pour c liens
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MessagePosté le: Lun 22 Déc 2008 - 18:59    Sujet du message: CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL Répondre en citant

salam


j'aimerais savoir la place du neutroopil??


+


veuillez rédiger une ordonnace type à un patient qui a un Avc????


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hdibani
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MessagePosté le: Lun 21 Nov 2011 - 18:31    Sujet du message: CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL Répondre en citant

Bonsoir,
Ma mere a eu un accident vasculaire cérébral, elle est actuellement dans un clinique a Marrakech, mais ils ne sont pas tres reactif. conniaasez vous des instances qui peuvent nous aider?
Merci par avance.

Hassan


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aliya
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MessagePosté le: Mer 7 Nov 2012 - 20:42    Sujet du message: CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL Répondre en citant

Merci

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MessagePosté le: Aujourd’hui à 05:43    Sujet du message: CAT DEVANT UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL

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